O que é um Plano de Saúde?
É um produto contratado por pessoas que buscam uma alternativa de proteção à sua saúde, de forma suplementar ao atendimento proporcionado pelo Estado (Sistema Único de Saúde - SUS). Assim, mediante o pagamento de contribuição mensal para uma operadora, os beneficiários obtêm o direito à cobertura de serviços e procedimentos de saúde, que podem ser oferecidos diretamente pela própria operadora (serviços próprios) ou por prestadores de serviços a ela credenciados, nos termos e limites previstos nos Regulamentos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta e fiscaliza esse setor.
O que é o PAM II?
É o Plano de Assistência Médico-Hospitalar II em vigor desde 01-06-2002, coletivo empresarial de segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, que atendem as exigências da Lei 9.656/98, de 03-06-1998, composto por três modalidades que foram registrados junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com os seguintes nomes e sob os seguintes números:
• PAMEG II: Plano de Assistência Médico-Hospitalar Geral II - n.º 437.459/02-2
• PAMFA II: Plano de Assistência Médico-Hospitalar Facultativo II - n.º 437.460/02-6
• PAMO II: Plano de Assistência Médico-Hospitalar Opcional II - n.º 437.461/02-4.
Como ficam as carências para os beneficiários que já possuíam outro plano da Cabergs?
Será considerada apenas para os procedimentos que passaram a ser cobertos (não eram garantidos no plano anterior), desde que a inscrição no PAM II se dê imediatamente ao desligamento do plano anterior
E no caso de Urgência ou Emergência, quais são as carências?
De acordo com a regra da ANS a carência para urgência/emergência é de 24horas.
• Quando caracterizada a urgência ou emergência, ao beneficiário em período de carência será assegurado todos os atendimentos que se fizerem necessários, em ambiente hospitalar, até 12 (horas) de atendimento ou até que o atendimento evolua para internação.
• Sendo a urgência ou emergência decorrente de acidente pessoal ocorrido após 24 (vinte e quatro) horas da inscrição do beneficiário no plano, não haverá prazo de carência, para os atendimentos que evoluírem para internação, até a data da alta do paciente.
Quais são os serviços e despesas não cobertos pelos planos de assistência médica?
- Atendimentos a domicílio;
- Cirurgias e/ou procedimentos ilícitos, os proibidos pela ética médica, os experimentais, e os não especificados no rol de procedimentos da Lei 9656/98;
- Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, inclusive aviamento de lentes e óculos;
- Imobilizadores ortopédicos usados em substituição ao gesso. Gesso sintético é coberto;
- Medicamentos e materiais importados, inclusive próteses, órteses e seus acessórios, que tenham similar nacional;
- Internação para investigação diagnóstica e check-up;
- Tratamentos no exterior;
- Procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, mesmo que justificados por uma causa médica, exceto quando destinado a:
> restauração de funções ou lesões em órgãos, membros e regiões decorrentes de acidentes;
> reparação de má formação congênita em filhos;
> reparação de neoplasia ou tumor.
- Odontológicos, excetuando-se as cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar;
- Transplantes, exceto de córnea e rim, para os quais há cobertura;
- Vacinas;
- Tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
- Inseminação artificial, fertilização in vitro e outros procedimentos análogos ou complicações decorrentes de quaisquer destes casos;
- Fornecimento de materiais, medicamentos e serviços para tratamento domiciliar;
- Enfermagem particular no hospital ou a domicílio;
- Extraordinários por acomodações superiores às previstas no PAM II;
- Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
- Serviços de autoatendimento, tipo housing, ou cuidados em casa (home care);
- Serviços e despesas relativos às internações psiquiátricas, no PAM, e no PAM II com cobertura dentro dos limites cobertos.
No PAM II a acomodação hospitalar garantida é a semi privativa?
Sim. A acomodação garantida é até quarto semi privativo, com banheiro no quarto.
Tenho PAM II, com acomodação semi-privativa, posso optar pela acomodação privativa?
É possível. Neste caso, o beneficiário deverá informar o local de atendimento da sua opção e terá que assinar Termo de Consentimento (site ou aplicativo), visto que arcará com a diferença de valores (conforme tabela da Cabergs) entre a acomodação privativa e a semi-privativa (diária) e os honorários médicos correspondentes a esta opção. A cobrança será lançada como coparticipação/TPD.
O que são planos antigos e planos novos? Como sei se o meu plano médico é novo ou antigo?
Os planos antigos, ou denominados não regulamentados, são aqueles comercializados antes da Lei 9656/98 e os planos novos, ou regulamentado, são todos os contratados a partir de janeiro de 1999. Na Cabergs Saúde temos:
ANTIGO
Plano de Assistência Médico-Hospitalar Geral
PAMES, PAMFA, PAMO, PAMPA e PAMEG
NOVO
Plano de Assistência Médico-Hospitalar Geral II
PAMEG II, PAMO II e PAMFA II
Há alguma especialidade médica que não tenha cobertura para consultas, pelo PAM II?
Não. O PAM II cobre as consultas médicas de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - e, ainda, a fonoaudiologia , psicologia, terapeuta ocupacional e nutricionista.
Qual a minha TPD/coparticipação para exames e consultas?
PAM - para exames a TPD/coparticipação é de 30%. Já consultas TPD 30% até 12 consultas ano, de 13 a 24 consultas TPD 50%, 25 em diante TPD 100%.
PAM II - 30% para até 12 consultas médicas por ano, por beneficiário; 50% para o que exceder a 12 consultas médicas por ano por beneficiário e 30% para SADT, tratamentos seriados e procedimentos que não precisem de autorização prévia da Cabergs.