Plano de Assistência Odontológica III - POD III
APRESENTAÇÃO
Esta CARTILHA é destinada aos beneficiários responsáveis (titulares de grupos familiares) do Plano de Assistência Odontológica III (POD III), da Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Estado do Rio Grande do Sul (CABERGS), registrada junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o número 30731-9.
Tem por objetivo informar em linguagem simples, clara e precisa todas as características do POD III, bem assim direitos e obrigações dos beneficiários.
Para tanto, nesta CARTILHA são destacadas, dentre outras: as condições de admissão; o início de vigência; os períodos de carência dos procedimentos; os valores das mensalidades; as condições de perda da qualidade de beneficiário; os eventos cobertos e excluídos; o tipo de contratação; o percentual de co-participação do beneficiário; os descontos da contraprestação pecuniária, os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias; a área geográfica de abrangência e o número de registro dos produtos junto a ANS.
Além desta CARTILHA, ao beneficiário responsável será entregue, por ocasião da sua inscrição e/ou de seus dependentes, um termo de adesão, o regulamento do plano e um exemplar do guia de assistência à saúde contendo a rede credenciada (relação de cirurgiões-dentistas e demais serviços credenciados).
Procedida a inscrição do beneficiário responsável, e seus eventuais dependentes, a CABERGS encaminhará as carteiras de identificação social - documento que dá acesso aos serviços que não exigem autorização prévia e outros mecanismos de regulação - ao titular do grupo familiar, bem como disponibilizará nos Terminais Clientes - TC Banrisul seu extrato de pagamentos ao POD III e sua senha pessoal para acesso via Internet ao site (página ou endereço eletrônico da CABERGS) www.cabergs.org.br.
Acessando a página da CABERGS na Internet, o beneficiário responsável poderá confirmar as informações cadastrais de seu grupo familiar, fazer busca junto a rede credenciada, ler e imprimir o regulamento do plano e obter seus extratos pormenorizados de pagamentos mensais e anuais, além de outros.
Para quaisquer informações adicionais, a CABERGS disponibiliza o SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO - SABE, que poderá ser acionado via telefone, fax, Internet, balcões de auto-atendimento ou na sua própria sede.
O QUE É O POD III?
É o nome do produto implementado em 01-06-2002, coletivo por adesão, de segmentação assistencial odontológica, que atende as exigências da Lei 9.656/98, de 03-06-1998, e foi registrado junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com o seguinte nome e sob o seguinte número: POD III: Plano de Assistência Odontológica III - n.º 437.462/02-2.
QUEM PODE SER INSCRITO NO POD III?
QUEM SÃO OS DEPENDENTES DIRETOS?
O cônjuge, o companheiro(a), assim entendido aquele que mantenha, por, no mínimo, cinco anos de união estável, e os filhos (as) até 21 anos incompletos, ou inválidos, além dos filhos (as) até 24 anos, que não exerçam atividade remunerada e que estejam matriculados e freqüentando curso regular de ensino de segundo grau ou universitário, ou ainda curso preparatório ao exame vestibular.
QUEM SÃO OS DEPENDENTES INDIRETOS?
Aqueles que mantenham até terceiro grau de parentesco consangüíneo ou por afinidade com o beneficiário responsável, conforme ilustração, além dos filhos e filhas e companheiros e companheiras não enquadrados como dependentes diretos, bem assim o(a) ex-cônjuge ou equiparado que por decisão judicial estiver obrigado a assistir.
MAPA DE PARENTESCO CONSANGÜÍNEO
MAPA DE PARENTESCO POR AFINIDADE
COMO PROCEDER PARA INSCREVER-SE NO POD III?
A inscrição somente poderá ser requerida pelo beneficiário responsável do seu grupo familiar, por meio de preenchimento de documento padronizado da CABERGS e assinatura do termo de adesão a um dos planos. O formulário para inscrição deverá ser solicitado ao SABE.
O QUE É CARÊNCIA?
Período de tempo compreendido entre a data de inscrição, como tal considerada a do recebimento pela CABERGS do termo de adesão devidamente preenchido e assinado, e a do atendimento odontológico, em que o beneficiário não terá as coberturas asseguradas pelo plano.
QUAIS AS CARÊNCIAS?
A carência para qualquer procedimento do POD III é de 180 (cento e oitenta) dias, exceto para os procedimentos "Consulta Odontológica de Ingresso" e "Consulta Odontológica de Urgência/Emergência", para os quais não haverá qualquer carência.
HÁ ALGUM PROCEDIMENTO QUE NÃO TENHA CARÊNCIA?
Sim. Para Consulta Odontológica de Urgência/Emergência, que inclui: exame clínico, curativo de odontalgia, curativo em caso de hemorragia bucal, drenagem de abcesso, tratamento de alveolite, contenção com fio ortodôntico, radiologia, pulpectomia, colagem de fragmentos, recimentação de peça protética e reimplante de dente avulsionado, não haverá qualquer carência, estando os beneficiários cobertos a partir de suas inscrições. A Consulta Odontológica de Ingresso, procedimento exigido pelo plano para admissão do beneficiário, evidentemente, também não terá carência.
QUAL A ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DOS PLANOS?
O compromisso dos planos é de somente constituir rede credenciada nas localidades, do país, onde pelo menos uma de suas Associadas Patrocinadoras possuir sede, filial ou agência.
ONDE OBTER A RELAÇÃO DE CREDENCIADOS?
No Guia de Assistência à Saúde, impresso em forma de livreto
O POD III UTILIZA MECANISMO DE REGULAÇÃO?
QUE TIPO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA É EXIGIDA NO POD III E COMO SABER QUANDO UM PROCEDIMENTO TEM ESSE PRÉ-REQUISITO?
As autorizações prévias são fornecidas em forma de SENHA ou GUIA. O beneficiário não precisa se preocupar, em ambos os casos a iniciativa para obtenção da SENHA ou GUIA será do credenciado. Para obter a SENHA, bastará o credenciado ligar para o 0800 051 2142. Para a GUIA, o credenciado deverá preencher a Solicitação de Procedimento Odontológico - SPO e remetê-la a CABERGS, para receber a Guia para Procedimento Odontológico - GPO.
EM SÍNTESE, QUAIS OS PROCEDIMENTOS COBERTOS PELOS PLANOS?
São os procedimentos realizados no consultório particular dos profissionais e clínicas credenciados pela CABERGS, das seguintes áreas e/ou especialidades: CONSULTAS E PREVENÇÃO, ODONTOPEDIATRIA, DENTÍSTICA, ENDODONTIA, PERIODONTIA, PRÓTESE, RADIOLOGIA, CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL e ORTODONTIA. A relação completa dos procedimentos cobertos consta do próprio Regulamento do POD III (do artigo 14).
QUAIS OS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO?
Os que não estiverem expressamente relacionados no Regulamento do POD III e aqueles que embora lá relacionados forem realizados sem a observância dos mecanismos de regulação, ou respectivos prazos de carência e inter-procedimento.
EXISTE A POSSIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO SER REEMBOLSADO DAS DESPESAS QUE TIVER COM PROCEDIMENTOS COBERTOS EM SERVIÇOS NÃO CREDENCIADOS?
Sim, porém apenas quando na localidade não existir ou não estiver disponível cirurgião-dentista da REDE CREDENCIADA e exclusivamente para o procedimento Consulta Odontológica de Urgência/Emergência.
QUAIS AS FORMALIDADES PARA REQUERER O REEMBOLSO?
Preencher o formulário padronizado da CABERGS e apresentar a documentação especificada no referido formulário.
QUAL O VALOR DO REEMBOLSO?
O valor de reembolso será apurado com base no preço da Consulta Odontológica de Urgência/Emergência pago pelo beneficiário, limitado ao fixado na Lista de Procedimentos Odontológicos - tabela adotada pela CABERGS para remuneração de seus credenciados -, e deduzida a TPD.
QUAL O PRAZO PARA PAGAMENTO DO REEMBOLSO E COMO ELE SERÁ EFETUADO?
No prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação exigida pela CABERGS, constante no formulário padronizado para requerimento, sendo o crédito efetuado na conta bancária indicada pelo beneficiário responsável à CABERGS.
COMO SERÃO ESTABELECIDAS AS MENSALIDADES DOS BENEFICIÁRIOS AOS PLANOS?
As CONTRIBUIÇÕES mensais (mensalidades) serão fixadas segundo a classificação dos beneficiários e descontadas do contracheque do beneficiário responsável do grupo familiar.
HAVERÁ TAXA DE INSCRIÇÃO?
Sim. Será equivalente a uma contribuição mensal do beneficiário e cobrada junto com a primeira mensalidade.
QUANDO SERÃO REAJUSTADAS AS MENSALIDADES DOS BENEFICIÁRIOS?
Observada a legislação em vigor, sempre que houver aumento do custo dos serviços, da sinistralidade dos eventos ou dos encargos necessários a execução das atividades de cada plano.
QUAL SERÁ O VALOR DA MENSALIDADE DO BENEFICIÁRIO?
A Tabela que fixa os valores das mensalidades dos beneficiários é divulgada através do Anexo I do Regulamento do POD III, que acompanha esta CARTILHA e está disponibilizada no site www.cabergs.org.br.
HAVERÁ ALGUM ABONO OU ABATIMENTO NA MENSALIDADE DOS BENEFICIÁRIOS?
Sim. Para os empregados em atividade e seus dependentes diretos. O valor da mensalidade desses já vem descontado do subsídio concedido pela sua Associada Patrocinadora, que como já foi referido consta do Anexo I do Regulamento do POD III, que acompanha esta CARTILHA e está disponibilizado no site da CABERGS.
ALÉM DA TAXA DE INSCRIÇÃO E CONTRIBUIÇÃO MENSAL, O BENEFICIÁRIO PAGARÁ MAIS ALGUMA COISA?
Sim, quando usar os serviços pagará parte de determinadas despesas, a título de co-participação, que no plano recebe o nome de taxa de participação nas despesas (TPD).
QUAL SERÁ A CO-PARTICIPAÇÃO (TPD) DO BENEFICIÁRIO?
A taxa de participação nas despesas - TPD, das despesas cobertas e efetivamente realizadas pelos beneficiários, cobrada do responsável, será correspondente ao percentual indicado para cada procedimento, no artigo 14 do Regulamento do POD III, e incidirá sobre o valor pago ao serviço credenciado, acrescido dos eventuais encargos, tal como a contribuição previdenciária sobre os honorários dos autônomos
EXISTEM PROCEDIMENTOS PARA OS QUAIS NÃO HAVERÁ COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO (TPD)?
EM QUE CASOS HAVERÁ A PERDA DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO DO PLANO?
O EMPREGADO QUE PERDER A CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO, POR TER SIDO DESLIGADO DE SUA ASSOCIADA PATROCINADORA, PODERÁ OPTAR EM PERMANECER NO PLANO? CASO POSITIVO EM QUE PLANO?
Sim, em duas situações:
1ª) quando o desligamento for motivado por demissão sem justa causa, hipótese em que:
2ª) quando o desligamento se der por motivo de aposentadoria, caso em que:
QUEM PODE DESLIGAR UM BENEFICIÁRIO DO PLANO E COMO DEVERÁ PROCEDER?
Apenas o beneficiário responsável poderá requerer o seu desligamento ou de seus dependentes inscritos. O desligamento ficará condicionado ao recebimento pelo SABE do requerimento do beneficiário responsável e entrega da carteira de identificação social do desligado. O desligamento do beneficiário responsável implicará no imediato e automático desligamento de seus dependentes.