O QUE HÁ DE COMUM ENTRE OS PLANOS DO PAM II?

Nos planos PAMEG II, PAMO II, PAMFA II são idênticos: os serviços e despesas cobertos, as especialidades, as consultas e sessões, os serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento - SADT -, os serviços hospitalares, os mecanismos de regulação, inclusive a co-participação, chamada de Taxa de Participação nas Despesas (TPD) e autorização prévia, a rede credenciada e o acesso a mesma, a abrangência geográfica, os preços pagos aos serviços credenciados, os serviços e despesas não cobertos, a forma de inscrição e desligamento, as carências, o reembolso, a administração e seu custeio, os formulários, carteiras, o atendimento, e tudo mais que não diga respeito exclusivamente as CONTRIBUIÇÕES mensais, taxa de inscrição e quem pode ser inscrito em cada produto.

QUAL A DIFERENÇA ENTRE OS PLANOS DO PAM II?

Resumem-se nas CONTRIBUIÇÕES mensais, inclusive o subsídio das Associadas Patrocinadoras, quando for o caso, que resultará em desconto para os beneficiários, a taxa de inscrição cobrada dos beneficiários por ocasião de seus ingressos, e quais categorias de beneficiários - usuários de planos de saúde - podem requerer suas inscrições em cada produto.

QUEM PODE SER INSCRITO NO PAMEG II?

Empregados de Associadas Patrocinadoras, aposentados e pensionistas da Fundação Banrisul, e os dependentes diretos das categorias referidas nos incisos "I" e "II".

QUEM PODE SER INSCRITO NO PAMFA II?

Os autopatrocinados da Fundadora Fundação Banrisul de Seguridade Social, os empregados que se desligarem das Associadas Patrocinadoras por demissão sem justa causa ou por aposentadoria, e que não sejam participantes da Fundação Banrisul, e os dependentes diretos das categorias referidas nos incisos "I" e "II".

QUEM PODE SER INSCRITO NO PAMO II?

Os dependentes indiretos dos beneficiários responsáveis de planos.

QUEM SÃO OS DEPENDENTES DIRETOS?

O cônjuge, o companheiro(a), assim entendido aquele que mantenha, por, no mínimo, cinco anos de união estável, e os filhos (as) até 21 anos incompletos, ou inválidos, além dos filhos (as) até 24 anos, que não exerçam atividade remunerada e que estejam matriculados e freqüentando curso regular de ensino de segundo grau ou universitário, ou ainda curso preparatório ao exame vestibular.

QUEM SÃO OS DEPENDENTES INDIRETOS?

Aqueles que mantenham até terceiro grau de parentesco consangüíneo ou por afinidade com o beneficiário responsável, conforme ilustração, além dos filhos e filhas e companheiros e companheiras não enquadrados como dependentes diretos, bem assim o(a) ex-cônjuge ou equiparado que por decisão judicial estiver obrigado a assistir.

MAPA DE PARENTESCO CONSANGÜÍNEO

MAPA DE PARENTESCO POR AFINIDADE

COMO PROCEDER PARA INSCREVER-SE EM UM DOS PLANOS?

A inscrição somente poderá ser requerida pelo beneficiário responsável do seu grupo familiar, por meio de preenchimento de documento padronizado da CABERGS e assinatura do termo de adesão a um dos planos. O formulário para inscrição deverá ser solicitado ao SABE.

EM QUE CASOS HAVERÁ A PERDA DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO DO PLANO?

O EMPREGADO QUE PERDER A CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO, POR TER SIDO DESLIGADO DE SUA ASSOCIADA PATROCINADORA, PODERÁ OPTAR EM PERMANECER NO PLANO? CASO POSITIVO EM QUE PLANO?

Sim, em duas situações:

1ª) quando o desligamento for motivado por demissão sem justa causa, hipótese em que:

2ª) quando o desligamento se der por motivo de aposentadoria, caso em que:

QUEM PODE DESLIGAR UM BENEFICIÁRIO DO PLANO E COMO DEVERÁ PROCEDER?

Apenas o beneficiário responsável poderá requerer o seu desligamento ou de seus dependentes inscritos. O desligamento ficará condicionado ao recebimento pelo SABE do requerimento do beneficiário responsável e entrega da carteira de identificação social do desligado. O desligamento do beneficiário responsável implicará no imediato e automático desligamento de seus dependentes.

O QUE É CARÊNCIA?

Período de tempo compreendido entre a data de inscrição, como tal considerada a do recebimento pela CABERGS do termo de adesão devidamente preenchido e assinado, e a do atendimento médico-hospitalar, em que o beneficiário não terá as coberturas asseguradas pelo plano.

QUAIS AS CARÊNCIAS?

COMO FICAM AS CARÊNCIAS PARA OS BENEFICIÁRIOS QUE JÁ POSSUIAM OUTRO PLANO DA CABERGS?

Será considerada apenas para os procedimentos que passaram a ser cobertos (não eram garantidos no plano anterior), desde que a inscrição no PAM II dê-se imediatamente ao desligamento do plano anterior.

E NO CASO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, QUAIS AS CARÊNCIAS?

QUAL A ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DOS PLANOS?

O compromisso dos planos é de somente constituir rede credenciada nas localidades, do país, onde pelo menos uma de suas Associadas Patrocinadoras possuir sede, filial ou agência.

ONDE OBTER A RELAÇÃO DE CREDENCIADOS?

No Guia de Assistência à Saúde, impresso em forma de livreto

O QUE É MECANISMO DE REGULAÇÃO?

EM SÍNTESE, QUAIS OS SERVIÇOS E DESPESAS COBERTOS PELOS PLANOS?

QUAIS OS SERVIÇOS MAIS RELEVANTES QUE NÃO ERAM GARANTIDOS PELO PAM (PLANO ANTERIOR) E PASSARAM A SER ASSEGURADOS PELOS PLANOS PAM II?

QUAL A COBERTURA HOSPITALAR PARA PSIQUIATRIA?

HÁ ALGUMA ESPECIALIDADE MÉDICA QUE NÃO TENHA COBERTURA PARA CONSULTAS, PELO PAM II?

Não. O PAM II cobre as consultas médicas de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - e, ainda, a fonoaudiologia e psicologia.

EM QUE CIRCUNSTÂNCIAS DAR-SE-Á A COBERTURA DE CONSULTAS MÉDICAS?

Quando realizada no consultório particular da REDE CREDENCIADA, no horário normal de atendimento, com hora previamente marcada. Não há limite em relação ao número de consultas.

QUANTO O BENEFICIÁRIO PAGARÁ AO USAR A CONSULTA MÉDICA?

Aqueles que usarem até 12 (doze) consultas por ano pagarão 30%. Caso seja necessário usar mais, a TPD será de 50%.

E NAS SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA, QUAL A COBERTURA?

Tais serviços estão limitados a 18 (dezoito) sessões quando se tratar de psicoterapia e 12 (doze) sessões quando se referir a fonoaudiologia. O limite estabelecido é por beneficiário, em cada ano civil, e a TPD, nesses casos, será de 30%. Na hipótese do beneficiário utilizar-se de mais sessões, ser-lhe-á repassado o custo integral da sessão, acrescido inclusive da taxa de administração de 10%.

O QUE SÃO SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO - SADT?

Os de diagnóstico são mais conhecidos como exames - análises clínicas (patologia clínica), anatomia patológica, citopatologia, genética, cardiologia, radiologia, ultra-sonografia, tomografia, ressonância magnética, endoscopia, e outros. Os de tratamento, como o próprio nome diz tratam doenças, são as hemoterapias, radioterapias, quimioterapias, diálise e hemodiálise (casos agudos e crônicos) e fisioterapias (medicina física e reabilitação). Todos os serviços previstos no Rol de Procedimentos estão cobertos, sem exceção, tanto em ambiente hospitalar como em nível ambulatorial.

QUAL O LIMITE E A COBERTURA PARA SADT?

O serviço poderá ser realizado em regime ambulatorial (no laboratório ou na clínica) ou em regime internado (paciente baixa ou se interna). Não existe limite, tanto para pacientes internados como em regime ambulatorial. Nos casos ambulatoriais a TPD será de 30%, exceto para os procedimentos de quimioterapia, radioterapia, diálise e hemodiálise para os quais não haverá TPD (cobertura integral). Em regime internado a cobertura será, sempre, integral (não pagará TPD), independentemente da acomodação ou classificação do hospital.

COMO SÃO DEFINIDOS OS ATENDIMENTOS REALIZADOS EM HOSPITAL?

A parte hospitalar pode ser dividida em regime ambulatorial ou internado. Chama-se regime ambulatorial quando o paciente não fica "hospedado", via de regra sua permanência é limitada no máximo a 12 (doze) horas no hospital. Por conseguinte, em regime internado, quando o paciente usa o pernoite. No regime internado, os procedimentos poderão ser clínicos ou cirúrgicos. Os clínicos são aqueles em que não há cirurgia.

QUAIS PROCEDIMENTOS OU SERVIÇOS EXIGEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA?

QUAIS OS SERVIÇOS E DESPESAS NÃO COBERTOS PELOS PLANOS?

EXISTE A POSSIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO SER REEMBOLSADO DAS DESPESAS QUE TIVER COM PROCEDIMENTOS COBERTOS EM SERVIÇOS NÃO CREDENCIADOS?

Sim, porém apenas quando na localidade não existir ou não estiver disponível a REDE CREDENCIADA, serviços próprios da CABERGS ou CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE com entidade congênere (outro plano de saúde de autogestão).

QUAIS AS FORMALIDADES PARA REQUERER O REEMBOLSO?

Preencher o formulário padronizado da CABERGS e apresentar a documentação especificada no referido formulário.

QUAL O VALOR DO REEMBOLSO?

O valor de reembolso será apurado com base no preço pago pelo beneficiário, limitado ao fixado na tabela adotada pela CABERGS para remuneração de seus credenciados, e deduzida a TPD. No caso de paciente internado, os honorários médicos relativos a procedimentos clínicos e cirúrgicos serão calculados sempre considerando a acomodação semi-privativa.

QUAL O PRAZO PARA PAGAMENTO DO REEMBOLSO E COMO ELE SERÁ EFETUADO?

No prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação exigida pela CABERGS, constante no formulário padronizado para requerimento, sendo o crédito efetuado na conta bancária indicada pelo beneficiário responsável à CABERGS.

EM QUE CIRCUNSTÂNCIAS O BENEFICIÁRIO PERDERÁ O DIREITO AO REEMBOLSO?

COMO SERÃO ESTABELECIDAS AS MENSALIDADES DOS BENEFICIÁRIOS AOS PLANOS?

As CONTRIBUIÇÕES mensais (mensalidades) serão fixadas em tabelas, organizadas pelo critério de faixas etárias dos beneficiários, descontadas do contracheque do beneficiário responsável do grupo familiar, observadas as seguintes variações:

HAVERÁ TAXA DE INSCRIÇÃO?

Sim, porém apenas para aqueles que não tinham outro plano da CABERGS. Será equivalente a uma contribuição mensal do beneficiário e cobrada junto com a primeira mensalidade.

QUANDO SERÃO REAJUSTADAS AS MENSALIDADES DOS BENEFICIÁRIOS?

Observada a legislação em vigor, sempre que houver aumento do custo dos serviços, da sinistralidade dos eventos ou dos encargos necessários a execução das atividades de cada plano.

QUAL SERÁ O VALOR DA MENSALIDADE DO BENEFICIÁRIO?

As Tabelas que fixam os valores das mensalidades dos beneficiários são divulgadas através do Anexo II do Regulamento do PAM II, que acompanha esta CARTILHA e está disponibilizado no site www.cabergs.org.br.

HAVERÁ ALGUM DESCONTO (ABONO OU ABATIMENTO) NA MENSALIDADE DOS BENEFICIÁRIOS?

Os eventuais descontos incidentes sobre as tabelas de mensalidades dos beneficiários, concedidos em razão de subsídio procedente de Associada Patrocinadora, constam do Anexo I do Regulamento do PAM II, que acompanha esta CARTILHA e está disponibilizado no site da CABERGS.

ALÉM DA TAXA DE INSCRIÇÃO E CONTRIBUIÇÃO MENSAL, O BENEFICIÁRIO PAGARÁ MAIS ALGUMA COISA?

Sim, quando usar os serviços pagará parte de determinadas despesas, a título de co-participação, que nos planos recebe o nome de taxa de participação nas despesas (TPD).

QUAL SERÁ A CO-PARTICIPAÇÃO (TPD) DO BENEFICIÁRIO?

A taxa de participação nas despesas - TPD, das despesas cobertas e efetivamente realizadas pelos beneficiários, cobrada do responsável, será correspondente ao percentual dos procedimentos adiante especificados, incidente sobre o valor pago ao serviço credenciado, acrescido dos eventuais encargos, tal como a contribuição previdência sobre os honorários dos autônomos :

PARA QUAIS SERVIÇOS E DEPESAS COBERTOS NÃO HAVERÁ COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO (TPD), QUANDO REALIZADOS NA REDE CREDENCIADA?

Não haverá nenhuma participação do beneficiário ou seja a cobertura será integral, de 100%, nas seguintes hipóteses:

PODE-SE DIZER QUE NO PAM II A ACOMODAÇÃO HOSPITALAR GARANTIDA É SEMI-PRIVATIVA? E, ASSIM SENDO, EXISTE ALGUMA POSSIBILIDADE DE UM BENEFICIÁRIO INTERNAR-SE EM ACOMODAÇÃO PRIVATIVA?

Sim, como já vimos, exceção feita aos hospitais classificados como "E", que via de regra se resumem a alguns poucos do interior do Estado, com pequenos recursos e baixa resolutividade, a acomodação garantida é até quarto semi-privativo, com banheiro no quatro e, se o hospital disponibilizar, despesas com o pernoite de um acompanhante.

Contudo, os planos do PAM II, admitirão a possibilidade do paciente internar-se em acomodação privativa, nos hospitais classificados de "A" a "D", desde que o beneficiário ressarça a CABERGS, a diferença entre a acomodação privativa e a semi-privativa (diária) e os honorários médicos correspondentes a esta opção, que neste caso dobram de valor. O ressarcimento será lançado como TPD.