PLANO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA III - POD III

ÍNDICE

Capítulo I

DO PLANO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA III: FINALIDADES E DEFINIÇÕES

Artigo 1º - Por este Regulamento reger-se-á o PLANO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA III - POD III, coletivo por adesão, de autogestão multipatrocinada, adaptado à Lei 9.656/98, registrado junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sob o nº 437.462/02-2, da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, registrada junto à ANS sob o nº 30731-9.

Artigo 2º - Para efeitos deste Regulamento, entende-se como:

I - ASSOCIADOS: as pessoas físicas, residentes no território nacional e como tais definidas nas alíneas "a", "b", "d", "e" e "f", do inciso V, do art. 2º, do Regulamento Geral da CABERGS.

II - AUTORIZAÇÃO PRÉVIA: instrumento pelo qual o Plano autoriza previamente a realização de determinados procedimentos.

III - CABERGS: Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Estado do Rio Grande do Sul.

IV - CARÊNCIA: intervalo de tempo em que o BENEFICIÁRIO não terá as coberturas asseguradas neste Regulamento.

V - CONVÊNIO DE ADESÃO - Instrumento formal celebrado ENTRE a CABERGS e MANTENEDORA, aprovado pelo Conselho de Administração, em que esta adere integralmente aos preceitos e condições estatutárias e regulamentares da CABERGS e estabelece, quando for o caso, condições especiais para o atendimento dos BENEFICIÁRIOS.

VI - CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE: instrumento celebrado com entidades congêneres para atendimento recíproco dos BENEFICIÁRIOS em localidades onde não há REDE CREDENCIADA.

VII - CO-PARTICIPAÇÃO: valor de conta do BENEFICIÁRIO do Plano referente à realização do procedimento.

VIII - DEPENDENTES: que compreendem dependentes diretos e indiretos como tais definidos no Regulamento Geral da CABERGS.

IX - DIRECIONAMENTO: regra pela qual os procedimentos somente poderão ser realizados em determinados serviços da REDE CREDENCIADA, previamente definidos pela CABERGS.

X - FUNDADORAS: Fundação Banrisul de Seguridade Social, Banrisul Serviços Ltda., atual denominação da Banrisul Processamento de Dados Ltda. e a própria CABERGS;

XI - GRUPO FAMILIAR: todos os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES , DIRETOS E INDIRETOS, inscritos na forma regulamentar como DEPENDENTES de um mesmo BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL, além dele próprio.

XII - HIERARQUIZAÇÃO DE ACESSO: serviços cuja realização depende de procedimento anterior que indique sua necessidade.

XIII - INSTITUIDORA: Banco do Estado do Rio Grande do Sul, S. A.;

XIV - LPO: Lista de Procedimentos Odontológicos que define, estabelece as condições e discrimina os serviços que poderão ser realizados pelo POD III e seus respectivos preços máximos.

XV - MANTENEDORAS, também denominadas de Patrocinadoras : a INSTITUIDORA, as FUNDADORAS, e as demais pessoas jurídicas que firmarem CONVÊNIO DE ADESÃO.

XVI - MECANISMO DE REGULAÇÃO: ações de controle ou regulação tanto no momento da demanda quanto no da utilização dos serviços, tais como: TPD - Taxa de Participação nas Despesas, AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, DIRECIONAMENTO, PORTA DE ENTRADA, REFERENCIAMENTO E HIERARQUIZAÇÃO DE ACESSO.

XVII - PORTA DE ENTRADA: regra pela qual o BENEFICIÁRIO deverá passar pela avaliação de cirurgião dentista indicado pela CABERGS que irá ou não autorizar o atendimento por um especialista.

XVIII - REDE CREDENCIADA: prestadores de serviços que mantêm contrato com a CABERGS para atendimento aos BENEFICIÁRIOS do Plano.

XIX - REEMBOLSO: é o ressarcimento ao BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL das despesas relativas aos serviços de urgência ou emergência cobertos pelo POD III, tomados por ele ou por seus DEPENDENTES.

XX - REFERENCIAMENTO: direito assegurado de escolher o serviço que melhor lhe convier ENTRE os referenciados da REDE CREDENCIADA.

XXI - ROL DE PROCEDIMENTOS: procedimentos odontológicos definidos pelo orgão governamental competente para o segmento odontológico.

XXII - TAXA DE ADMINISTRAÇÃO: valor incidente sobre o total das despesas relativas aos serviços utilizados pelos BENEFICIÁRIOS, através da REDE CREDENCIADA , não cobertos pelo POD III, que será cobrado juntamente com a TPD, calculado em percentual de 10%.

XXIII - TERMO DE ADESÃO: documento pelo qual o ASSOCIADO requer a sua inscrição e/ou de seus DEPENDENTES no POD III.

XXIV - TPD: Taxa de Participação nas Despesas, na forma de co-participação.

Artigo 3º - O POD III tem por finalidade proporcionar aos seus BENEFICIÁRIOS, assistência odontológica, nas localidades, do território nacional, onde pelo menos uma MANTENEDORA possuir sede, filial ou agência, observados os procedimentos cobertos nas diversas especialidades e obedecidos os limites e condições fixados neste Regulamento, em conformidade com o que dispõe o art. 2º do Estatuto Social da CABERGS.

Parágrafo Primeiro - A prestação de assistência odontológica prevista pelo POD III dar-se-á por meio de REDE CREDENCIADA, mediante o sistema de livre escolha dirigida, consistindo esta na faculdade atribuída aos BENEFICIÁRIOS de, ENTRE os cirurgiões-dentistas ou clínicas credenciados na CABERGS, escolher livremente o que melhor lhe interessar.

Parágrafo Segundo - Por meio de CONVÊNIO DE ADESÃO, poderão ser admitidas no POD III OUTRAS MANTENEDORAS.

Parágrafo Terceiro - A CABERGS poderá utilizar MECANISMO DE REGULAÇÃO de acesso à REDE CREDENCIADA.

Capítulo II

DOS BENEFICIÁRIOS

Artigo 4º - Compõe a classe dos BENEFICIÁRIOS:

I - BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL;
II - BENEFICIÁRIO DEPENDENTE DIRETO e INDIRETO.

Parágrafo Primeiro - São BENEFICIÁRIOS RESPONSÁVEIS:

a) os ASSOCIADOS da CABERGS, definidos no inciso I, do art. 2º e inscritos na forma do art. 5º;
b) os empregados que se desligarem das MANTENEDORAS por motivo de demissão sem justa causa, não enquadrados na alínea "a", observadas as condições exigidas para manutenção da qualidade de BENEFICIÁRIO;
c) os empregados que se desligarem das MANTENEDORAS por motivo de aposentadoria, não enquadrados na alínea "a", observadas as condições exigidas para manutenção da qualidade de BENEFICIÁRIO;
d) aquele indicado pela CABERGS, no caso de falecimento do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL, dentre seus DEPENDENTES inscritos.

Parágrafo Segundo - São BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES:

a) os DEPENDENTES DIRETOS dos BENEFICIÁRIOS RESPONSÁVEIS, como tais definidos no Regulamento Geral da CABERGS e inscritos na forma do art. 5º.
b) os DEPENDENTES INDIRETOS dos BENEFICIÁRIOS RESPONSÁVEIS, como tais definidos no Regulamento Geral da CABERGS e inscritos na forma do art. 5º.

Capítulo III

DA INSCRIÇÃO E DESLIGAMENTO

Artigo 5º - Serão inscritos no POD III:

a) os BENEFICIÁRIOS RESPONSÁVEIS, que requererem suas inscrições no POD III, assinando o TERMO DE ADESÃO, e assumindo seu custeio nos termos do art. 12.
b) os DEPENDENTES DIRETOS e INDIRETOS dos BENEFICIÁRIOS RESPONSÁVEIS, como tais inscritos por estes no POD III, e pelos quais assumam o custeio individual, na forma prevista no art. 12.

Parágrafo Primeiro - O cancelamento da inscrição dos BENEFICIÁRIOS do POD III é atribuição exclusiva do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL e dar-se-á a partir da data do recebimento pela CABERGS do requerimento formulado por este.

Parágrafo Segundo - Para efeito deste Regulamento, o ASSOCIADO da CABERGS na condição da alínea "a", do inciso V, do art. 2º, do seu Regulamento Geral que, ingressar em gozo de licença sem remuneração junto a sua MANTENEDORA, será considerado AUTO-PATROCINADO, nos termos da alínea "f", do inciso V, do art. 2º, do referido Regulamento Geral.

Artigo 6º - Dar-se-á o desligamento do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL pelo POD III:

a) a requerimento formulado pelo BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL a qualquer tempo e entrega da sua Carteira de Identificação Social e de seus DEPENDENTES;
b) a requerimento formulado pelo BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL em relação aos seus DEPENDENTES e entrega da Carteira de Identificação Social do DEPENDENTE desligado;
c) pelo atraso no pagamento das contribuições e/ou TPD por três meses consecutivos ou 5(cinco) intercalados no ano;
d) imediatamente, quando desligado do quadro funcional de qualquer das MANTENEDORAS, salvo nas hipóteses previstas nas alíneas "b" e "c", do parágrafo primeiro, do art. 4º;
e) por violação às normas deste Regulamento;

Parágrafo Primeiro - O BENEFICIÁRIO que, nas hipóteses previstas nas alínea "a" ou "b" deste artigo, não tiver contribuído pelo menos 24 (vinte e quatro) meses, arcará com a totalidade das despesas efetuadas até então.

Parágrafo Segundo - O pedido de desligamento de DEPENDENTE, ainda que aceito, não desobriga o BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL a quitar as contribuições e TPD cuja responsabilidade lhe caiba em relação ao excluído.

Parágrafo Terceiro - O desligamento do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL implicará no imediato e automático desligamento de seus DEPENDENTES.

Parágrafo Quarto - Poderá a Diretoria Executiva da CABERGS, na ocorrência de violação às normas deste Regulamento - alínea "e" -, optar por transformar o desligamento do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL, em pena de advertência ou de suspensão, na forma e condições do disposto no parágrafo primeiro, do artigo 10, do Estatuto Social da CABERGS.

Parágrafo Quinto - A pena de suspensão de que trata o parágrafo anterior implicará no cancelamento das coberturas a que faz jus o BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL e seus DEPENDENTES e a comunicação aos órgãos competentes das respectivas MANTENEDORAS, se for o caso.

Parágrafo Sexto - No caso previsto na alínea "d" deste artigo, o direito assegurado ao BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL referido na alínea "b" do parágrafo primeiro, do artigo 4º de permanecer no Plano, está limitado a um terço do tempo de permanência dele no Plano, respeitado o mínimo de seis e o máximo de 24 meses.

Parágrafo Sétimo - O direito assegurado no parágrafo anterior se extingue na hipótese do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL obter novo emprego.

Parágrafo Oitavo - No caso previsto na alínea "d" deste artigo, é assegurado ao BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL referido na alínea "c" do parágrafo primeiro, do artigo 4º, de permanecer no Plano a razão de um ano para cada ano de contribuição ao mesmo, ou por prazo indeterminado, quando o período de contribuições for de, no mínimo, 10 (dez) anos.

Parágrafo Nono - O direito assegurado nos parágrafos sexto e oitavo decairá caso o BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL não o exerça em 60 dias, a contar da data que ele for cientificado.

Parágrafo Décimo - No caso de morte do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL, que se encontrar na situação prevista no parágrafo sexto ou oitavo, seus DEPENDENTES permanecerão vinculados ao Plano pelo tempo remanescente.

Parágrafo Décimo Primeiro - No caso do requerimento de cancelamento da inscrição do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL e de quaisquer de seus DEPENDENTES - alíneas "a" e "b" - ocorrer no prazo de até 30 dias contado da data das respectivas inscrições, caberá a CABERGS devolver ao BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL os valores recebidos a título de TAXA DE INSCRIÇÃO e CONTRIBUIÇÃO MENSAL, descontadas as eventuais despesas que tenham sido realizadas no período.

Parágrafo Décimo Segundo - No caso de desligamento de BENEFICIÁRIO inscrito, a contribuição mensal a ele correspondente será cobrada pro rata die.

Parágrafo Décimo Terceiro - Observados os prazos de CARÊNCIA, o reingresso do BENEFICIÁRIO no POD III, após sua exclusão, dependerá de autorização da Diretoria da CABERGS.

Artigo 7º - A perda da qualidade de BENEFICIÁRIO implicará no cancelamento de sua inscrição no POD III.

Parágrafo Único - Ocorrendo a hipótese prevista neste artigo, os débitos porventura existentes, do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL, poderão ser compensados com o valor que ele fizer jus junto às MANTENEDORAS ou haveres por elas administrados.

Artigo 8º - O BENEFICIÁRIO DEPENDENTE perderá esta condição quando adquirir a qualidade de ASSOCIADO da CABERGS, exceto o cônjuge, o companheiro ou a companheira, hipótese em que o de menor idade ENTRE eles, obrigatoriamente, deverá optar ENTRE permanecer como BENEFICIÁRIO DEPENDENTE ou inscrever-se como BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL, sendo vedada a mantença da dupla condição.

Artigo 9º - O BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL, definido na alínea "a" ou "f", do inciso V, o art. 2º, do Regulamento Geral da CABERGS, que vier a adquirir a condição de Participante Assistido ou a Pensionista da FUNDADORA Fundação Banrisul de Seguridade Social, deverá manifestar por escrito seu desejo de desligar-se do Plano, assim como dos DEPENDENTES até então inscritos.

Parágrafo Único - A regra estabelecida no caput não desobriga o BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL a proceder na sua inscrição, bem como de seus DEPENDENTES.

Artigo 10º - A solicitação de desligamento do POD III somente será aceita se atendida uma das seguintes condições:

a) vinte e quatro meses, no mínimo, de CONTRIBUIÇÃO MENSAL NORMAL;
b) quando comprovado o óbito do BENEFICIÁRIO inscrito;
c) aquisição da qualidade de DEPENDENTE junto ao POD III.

Parágrafo Primeiro - Poderá, excepcionalmente, ser permitido o desligamento do BENEFICIÁRIO do POD III que não tiver feito uso do Plano, em qualquer tempo, observado o disposto do parágrafo primeiro do art. 12.

Parágrafo Segundo - O pedido de exclusão do DEPENDENTE, ainda que aceito, não desobriga o BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL de quitar as CONTRIBUIÇÕES e TAXAS cuja responsabilidade lhe caiba em relação ao excluído.

Capítulo IV

DAS CARÊNCIAS

Artigo 11º - Os BENEFICIÁRIOS do POD estarão sujeitos a CARÊNCIA, a partir da data de inscrição em cada modalidade de Plano.

Parágrafo Primeiro - Para efeitos deste Regulamento considera-se data de inscrição:

a) no POD I - a data do protocolo de recebimento do TERMO DE ADESÃO na CABERGS, devidamente preenchido e assinado;
b) no POD II - a data em que adquirir a qualidade de BENEFICIÁRIO.

Parágrafo Segundo - O prazo de CARÊNCIA para cada procedimento será aquele fixado no art. 14.

Parágrafo Terceiro - Durante os períodos de carência o BENEFICIÁRIO poderá utilizar-se do POD para a realização de quaisquer procedimentos que não exijam AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, hipótese em que arcará com o custo integral, acrescido da TAXA DE ADMINISTRAÇÃO, encargos previdenciários e fiscais incidentes, na forma das alíneas "b" ou "c", do inciso IV, do art. 12.

Parágrafo Quarto - Poderá a CABERGS, a seu exclusivo critério, autorizar a extensão da aplicação da regra do parágrafo anterior para os demais procedimentos cobertos pelas respectivos modalidades do POD.

Capítulo V

DO CUSTEIO

Artigo 12º - O custeio do POD III será atendido pelas seguintes fontes de receita:

I - TAXA DE INSCRIÇÃO: dos BENEFICIÁRIOS do POD III, equivalente ao valor de uma CONTRIBUIÇÃO MENSAL NORMAL, correspondente e devida no mês da respectiva inscrição.

II - CONTRIBUIÇÃO MENSAL NORMAL:

a) da INSTITUIDORA e das FUNDADORAS, em conformidade com o que dispuser a Tabela de Custeio;
b) das demais MANTENEDORAS da CABERGS, em conformidade com o estabelecido nos respectivos CONVÊNIOS DE ADESÃO;
c) dos BENEFICIÁRIOS RESPONSÁVEIS e seus DEPENDENTES DIRETOS e INDIRETOS, inscritos no POD III, individualmente cobrada de cada BENEFICIÁRIO, em conformidade com o que dispuser a Tabela de Custeio.

III - CONTRIBUIÇÃO EXTRAORDINÁRIA: dos BENEFICIÁRIOS inscritos no POD III, individualmente cobrada de cada BENEFICIÁRIO, no mês seguinte ao de sua competência, somente devida na hipótese do RESULTADO OPERACIONAL do POD III apresentar saldo deficitário, e correspondente ao rateio total do referido déficit operacional, apontado em relatório extra-contábil e apurado com base no balancete mensal correspondente, dentre os BENEFICIÁRIOS inscritos, observado o limite de uma CONTRIBUIÇÃO MENSAL NORMAL, sujeita a homologação do Conselho de Administração.

IV - TAXA DE PARTICIPAÇÃO NAS DESPESAS (TPD):

a) percentual indicado para cada procedimento correspondente, conforme o estabelecido no art. 14, obedecidas as CONDIÇÕES PARA COBERTURA ali previstas;
b) percentual de 100% (cem por cento) de cada procedimento correspondente, realizado em desacordo com uma das CONDIÇÕES PARA COBERTURA, fixadas no art. 14, acrescido da TAXA DE ADMINISTRAÇÃO;

V - TAXA DE ADMINISTRAÇÃO.

VI - Receitas auferidas, decorrentes de aplicações de recursos do Plano.

VII - Doações, subvenções, legados e rendas extraordinárias não previstas nos itens antecedentes.

Parágrafo Primeiro - As TAXAS e CONTRIBUIÇÕES dos BENEFICIÁRIOS RESPONSÁVEIS para custeio do Plano, por eles efetuadas pessoalmente ou em relação a seus DEPENDENTES, não lhes serão devolvidas, observado o disposto no parágrafo décimo primeiro do art. 6º.

Parágrafo Segundo - A Tabela de Custeio do POD III, mencionada neste artigo, será divulgada sob título de Anexo I deste Regulamento, através de Circulares da Diretoria Executiva da CABERGS.

Parágrafo Terceiro - As contribuições mensais e taxas de que trata este artigo serão devidas a contar da data do crédito das folhas de pagamento de salários ou benefícios das respectivas MANTENEDORAS. Aquelas não liquidadas na aludida data serão atualizadas e acrescidas de encargos, conforme critérios fixados no Anexo II deste Regulamento, divulgados através de Circulares da Diretoria Executiva da CABERGS.

Parágrafo Quarto - A cobrança das contribuições e taxas referidas neste artigo, bem como de eventuais outros débitos, será efetuada pela CABERGS, mediante consignação em folha de pagamento de salários ou benefícios à que fizer juz o BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL junto à MANTENEDORA ou, ainda, debitada nas contas bancárias por ele indicadas no ato de sua inscrição ou naquelas que vierem a substituí-las.

Parágrafo Quinto - Caso o BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL não perceba salários ou benefícios junto a MANTENEDORA e, ainda, se não dispuser de margem consignável em folha ou saldo disponível nas contas bancárias referidas no parágrafo anterior, as importâncias por ele devidas deverão ser recolhidas por iniciativa dele, BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL, diretamente na tesouraria da CABERGS ou em conta bancária da mesma.

Parágrafo Sexto - Ocorrendo o falecimento do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL, as importâncias por ele devidas serão debitadas ao seu GRUPO FAMILIAR pensionado junto à FUNDADORA Fundação Banrisul de Seguridade Social ou abatidas de quaisquer haveres deixados pelo mesmo junto às MANTENEDORAS.

Parágrafo Sétimo - As contribuições de que trata este artigo serão reajustadas sempre que houver aumento do custo dos serviços, da sinistralidade dos eventos ou dos encargos necessários a execução das atividades do Plano.

Parágrafo Oitavo - Para os efeitos do disposto no inciso III, considera-se RESULTADO OPERACIONAL, a diferença ENTRE as receitas - TAXAS DE INSCRIÇÕES, CONTRIBUIÇÕES MENSAIS NORMAIS e TPD - e as despesas - com serviços, de terceiros e administrativas.

Artigo 13º - O pagamento da TAXA DE INSCRIÇÃO e/ou CONTRIBUIÇÃO EXTRAORDINÁRIA não isenta o BENEFICIÁRIO da obrigatoriedade do recolhimento concomitante da CONTRIBUIÇÃO MENSAL NORMAL.

Capítulo VI

DOS PROCEDIMENTOS COBERTOS

Artigo 14º - Observados os serviços assegurados no POD III e as CONDIÇÕES PARA COBERTURA estabelecidos neste artigo, as convenções e os procedimentos odontológicos serão os seguintes:

I - CONVENÇÕES:

a) UT: UNIDADE DE TRABALHO - local onde será realizado o procedimento, conforme segue:

A: Arcada (Superior ou Inferior)
D: Dente
F: Face(s) de um mesmo dente
H: Hemiarcada
N: Não existe local a ser especificado
R: Raiz
S: Segmento - no mínimo 3 dentes; no caso de dentes distantes, cada 5 elementos(dentes). Quando não se tratar de dente será considerada qualquer região da boca não identificada através das demais convenções.
T: Total das Arcadas (Superior e Inferior)

b) PRAZO INTER-PROCEDIMENTO: lapso mínimo de tempo que deverá ser observado para repetição de um mesmo procedimento, na mesma UNIDADE DE TRABALHO, por um mesmo BENEFICIÁRIO, sob pena de não o fazendo sujeitar-se ao disposto na alínea "b", do inciso IV, do art. 12. Quando estabelecido por BENEFICIÁRIO indicará o número de vezes que o procedimento poderá ser repetido, naquela UNIDADE DE TRABALHO, pelo mesmo.

c) IDADE: Idade que o BENEFICIÁRIO deverá possuir na data da realização do procedimento, sob pena de não o fazendo sujeitar-se ao disposto na alínea "b", do inciso IV, do art. 12, sendo:

M - Mais de (número) Anos;
A - Até (número) Anos.

d) Não: procedimento não exige CARÊNCIA ou determinada CONDIÇÃO PARA COBERTURA DO POD III.

II - PROCEDIMENTOS:

CONSULTAS E PREVENÇÃO

Condição Adicional (CA):

1 - inclui: exame clinico, curativo de odontalgia, curativo em caso de hemorragia bucal, drenagem de abcesso, tratamento de alveolite, contenção com fio ortodôntico, radiografia, pulpectomia, colagem de fragmentos e recimentação de peça protética e reimplante de dente avulsionado.

ODONTOPEDIATRIA

Condição Adicional (CA):

2- admitido apenas em decíduos;

3 - corresponde a uma sessão;

4 - admitido apenas na dentição permanente

5 - admitido apenas em molares e pré-molares, na dentição permanente;

DENTÍSTICA

Condição Adicional (CA):

6 - admitido apenas na bateria labial; em Clareamento admitido, também, no primeiro pré-molar;

7 - admite até 3 pinos por dente;

8 - o prazo inter-procedimento concorre com qualquer tipo de restauração final (amálgama, resina composta ou fotopolimerizável);

9 - em ionômero de vidro, amálgama ou resina;

ENDODONTIA

Condição Adicional (CA):

10 - admitido somente após tratamento endodôntico

11 - admitido somente após tratamento ou retratamento endodôntico;

PERIODONTIA

PRÓTESE

Condição Adicional (CA):

12 - o prazo inter-procedimento concorre com qualquer tipo de coroa, exceto as provisórias;

RADIOLOGIA

BUCO-MAXILO-FACIAL (CIRURGIA ORAL MENOR)

ORTODONTIA

Artigo 15º - Salvo a Consulta Odontológica de Urgência/Emergência, como tal definida no art. 14, os procedimentos serão realizados no consultório particular dos profissionais ou clínicas credenciados pela CABERGS, no horário normal de atendimento, com hora previamente marcada.

Parágrafo Primeiro - O BENEFICIÁRIO que desejar cancelar um horário previamente marcado deverá fazê-lo junto a REDE CREDENCIADA, com antecedência mínima de vinte e quatro horas, sob pena de não o fazendo neste prazo, responder pelo pagamento integral, inclusive encargos previdenciários e fiscais incidentes, além da TAXA DE ADMINISTRAÇÃO.

Parágrafo Segundo - A realização dos procedimentos será efetuada segundo condições estabelecidas pela CABERGS que poderá, ao seu exclusivo critério, condicioná-la a MECANISMOS DE REGULAÇÃO.

Artigo 16º - Os exames anátomo patológicos serão cobertos pelo POD III, mediante AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, desde que requisitados pelos cirurgiões-dentistas credenciados pela CABERGS.

Parágrafo Único - Poderá a CABERGS ao seu exclusivo critério:

a) dispensar a AUTORIZAÇÃO PRÉVIA prevista no caput;
b) aceitar a requisição feita por cirurgiões-dentistas não credenciados.

Artigo 17º - A cobertura assegurada neste Regulamento ficará condicionada à comprovação odontológica da sua necessidade e compreende o pagamento dos procedimentos relacionados no art. 14, até o limite estabelecido na LPO, observadas as TPD.

Parágrafo Único - A CABERGS poderá, a qualquer tempo, condicionar as coberturas previstas neste Regulamento à realização de perícia odontológica inicial e/ou final.

Artigo 18º - Desde que os imperativos estruturais assim o permitam, poderá a Diretoria Executiva submeter ao Conselho de Administração a inclusão de outros procedimentos não mencionados no art. 14.

Capítulo VII

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Artigo 19º - A inscrição de BENEFICIÁRIO no POD III será condicionada à realização prévia da CONSULTA ODONTOLÓGICA DE INGRESSO de que trata o art. 14.

Artigo 20º - A carteira de identificação fornecida pela CABERGS, acompanhada de documento de identidade civil, quando for o caso, habilita o BENEFICIÁRIO a utilizar-se dos serviços credenciados pela CABERGS, abrangidos pelo POD III, em quaisquer localidades onde os mesmos existirem, desde que dispensada a AUTORIZAÇÃO PRÉVIA.

Parágrafo Primeiro - Para fins de controle, a CABERGS poderá exigir que o BENEFICIÁRIO assine os formulários por ela indicados, reconhecendo a realização dos serviços prestados pela REDE CREDENCIADA, bem como autorizando a remessa de informações complementares, tais como laudos e resultados de exames.

Parágrafo Segundo - A assinatura referida no parágrafo precedente, assim compreendida aquela passada, de próprio punho, pelo BENEFICIÁRIO, poderá ser substituída pela assinatura eletrônica, procedida por meio de senha.

Artigo 21º - O sistema de reembolso de despesas somente será admitido para o procedimento CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, nos termos do art. 14, prestado por profissionais ou clínicas não credenciados pela CABERGS, e na hipótese de não existirem ou não estarem disponíveis os serviços da REDE CREDENCIADA. A CABERGS poderá exigir a apresentação de relatório odontológico e de exames complementares que a comprovem.

Parágrafo Primeiro - Na hipótese prevista no caput, o BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL será reembolsado das suas despesas ou as de seus DEPENDENTES, até o limite estabelecido pela LPO, observada a TPD.

Parágrafo Segundo - Decairá do direito ao reembolso, o BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL que não requerê-lo no prazo de 90 (noventa) dias contado a partir da realização da despesa.

Artigo 22º - Não será admitido no POD III a utilização de CONVÊNIOS DE RECIPROCIDADE celebrados ENTRE a CABERGS e entidades congêneres, a exemplo de outros Planos ou Programas.

Artigo 23º - O uso indevido do POD III pelo BENEFICIÁRIO, sujeitá-lo-á às sanções previstas neste Regulamento e ao pagamento integral das despesas que efetuar, acrescidas dos encargos suportados pela CABERGS, inclusive TAXA DE ADMINISTRAÇÃO, afora as penalidades previstas em lei e no Regulamento de Pessoal das respectivas MANTENEDORAS, quando for o caso.

Capítulo VIII

DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS

Artigo 24º - A partir da entrada em vigor deste Regulamento, os Planos de Assistência Odontológica - POD I e POD II, entram em processo de extinção, observando o direito de permanência dos atuais BENEFICIÁRIOS e o disposto no parágrafo primeiro.

Parágrafo Primeiro - Não serão admitidas novas inscrições nos Planos - POD I e POD II, exceto de DEPENDENTES DIRETOS no Plano em que estiver inscrito o respectivo BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL.

Parágrafo Segundo - Quando decorrente de opção do BENEFICIÁRIO RESPONSÁVEL, a inscrição de qualquer BENEFICIÁRIO dos Planos referidos no parágrafo precedente no Plano POD III, ficará condicionada a migração de todo o GRUPO FAMILIAR ao POD III.

Parágrafo Terceiro - Novas inscrições de DEPENDENTES INDIRETOS não obrigará a migração do GRUPO FAMILIAR.

Parágrafo Quarto - Os BENEFICIÁRIOS inscritos no POD I, que realizaram a Consulta Odontológica de Ingresso, e que migrarem para o POD III, serão dispensados da mesma.

Parágrafo Quinto - Os BENEFICIÁRIOS do POD I que migrarem para o POD III ainda em cumprimento de CARÊNCIAS, cumprirão estas conforme Regulamento do POD I.

Parágrafo Sexto - Os BENEFICIÁRIOS que migrarem do POD I para o POD III, serão computados os procedimentos já realizados no Plano de origem para apuração das restrições e limites definidas no art. 14..

Artigo 25º - Das CONTRibuições da INSTITUIDORA e das FUNDADORAS ao POD - Plano anterior - serão excluídas aquelas feitas a este Plano - POD III.

Capítulo IX

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Artigo 26º - Este Regulamento somente poderá ser alterado por proposta do Conselho de Administração e da Diretoria Executiva da CABERGS, em reunião conjunta, e sujeito à homologação da INSTITUIDORA.

Artigo 27º - Os casos omissos ou de dúvida na interpretação deste Regulamento serão resolvidos pela Diretoria Executiva da CABERGS, cabendo recurso ao respectivo Conselho de Administração.

Parágrafo Único - A interposição de recurso observará o disposto no art. 50 do Estatuto Social.

Artigo 28º - Este Regulamento entra em vigor nesta data, revogadas as disposições em contrário.

Porto Alegre, 01 de junho de 2002.

ANEXO I DO REGULAMENTO DO POD III
Favor verificar tabela atualizada na área de beneficiários do site.