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Guia Prático

O que é um Plano de Saúde?

É um produto contratado por pessoas que buscam uma alternativa de proteção à sua saúde, de forma suplementar ao atendimento proporcionado pelo Estado (Sistema Único de Saúde - SUS). Assim, mediante o pagamento de contribuição mensal para uma operadora (no caso a Cabergs), os beneficiários obtêm o direito à cobertura financeira de serviços e a procedimentos de saúde, que podem ser oferecidos diretamente pela própria operadora (serviços próprios) ou por prestadores de serviços a ela credenciados, nos termos e limites previstos nos Regulamentos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta e fiscaliza esse setor.

Como faço para solicitar uma segunda via da carteira Cabergs? Tem custo?

O pedido pode ser feito na sede da Cabergs ou ainda:

- Aqui mesmo pelo site. Após efetuar seu login, acessar o menu Serviços Online, opção 2ª via Carteira.
- Por e-mail beneficiario@cabergs.org.br
- Por telefone, para Porto Alegre e Grande Poa (51) 3210-9707 - Interior e demais localidades 0800 051 2142.

O custo para emissão de nova carteira é de R$ 6,00 cada.

Como faço para atualizar meus dados cadastrais?

Aqui pelo site, efetuando o login, em Serviços Online, Atualização Cadastral.

Enviando um e-mail para beneficiario@cabergs.org.br.

Por telefone, para Porto Alegre e Grande Poa (51) 3210-9707 - Interior e demais localidades 0800 051 2142.

Dicas sobre Consultas.

- Marque a consulta com antecedência;
- Apresente sua carteira da Cabergs junto com o documento de identidade;
- Ao final do atendimento, assine o formulário de relação de consultas;
- A maioria dos casos (70%) pode ser resolvida por um clínico geral;
- Evite dirigir-se a um especialista sem haver necessidade;
- Se precisar cancelar a consulta, informe com antecedência de no mínimo 24 horas que você não poderá comparecer. É facultado ao profissional o direito de cobrar consultas por não comparecimento sem aviso prévio.

Dicas sobre Exames.

- O médico deverá solicitar por escrito, em receituário próprio, e não precisa ser credenciado;
- Informe-se com antecedência sobre instruções específicas de cada procedimento;
- Apresente a carteira Cabergs junto com o documento de identidade;
- Ao final do atendimento, assine o formulário correspondente;
- Guarde os resultados de exames. Isso facilita a sua vida, pois permite que você e seu médico façam um histórico da sua saúde e evita a repetição de exames, que só serão feitos caso contribuam para o diagnóstico e/ou condução do tratamento.

Cirurgia Ambulatorial e Internação:

- Os pedidos de autorização prévia podem ser encaminhados diretamente à Cabergs tanto pelo beneficiário, quanto pelo médico ou hospital/clínica onde será realizado o procedimento. Normalmente o hospital tem feito a solicitação à Cabergs;
- O agendamento junto ao hospital será feito pelo médico;
- No caso da internação a escolha da acomodação é do beneficiário, observando-se os limites regulamentares para PAM - 60 dias em privativo e sem limite para semiprivativo; e PAM II - sem limites para internação em semiprivativo.

No PAM II (plano novo) a acomodação hospitalar garantida é a semi-privativa? Posso optar pela acomodação privativa?

Sim. A acomodação garantida é até quarto semiprivativo, com banheiro no quarto e, se o hospital disponibilizar, despesas com o pernoite de um acompanhante. Contudo, caso o paciente opte pela acomodação privativa arcará com a diferença de valores (conforme tabela da Cabergs) entre a acomodação privativa e a semiprivativa (diária) e os honorários médicos correspondentes a esta opção. A cobrança será lançada como coparticipação/TPD.

Quais são os procedimentos ou serviços que exigem autorização prévia?

- Cirurgia ambulatorial;
- Internação clínica, inclusive psiquiátrica;
- Internação cirúrgica;
- Internação obstétrica;
- Radioterapia ou quimioterapia;
- Hemodiálise ou diálise peritoneal;
- Prótese, órtese ou síntese.
Em caso de dúvidas contate com a Cabergs.

Como procedo em caso de internação de emergência?

Sem autorização prévia, você terá dois dias úteis seguidos da internação para providenciar a GAP – Guia de Autorização Prévia.

O que são planos antigos e planos novos? Como sei se o meu plano médico é novo ou antigo?

São chamados planos novos aqueles firmados a partir da publicação da Lei 9.656 (de 1998), conhecida como Lei dos Planos de Saúde. Assim, todos os contratos feitos a partir de 02 de janeiro de 1999 estão enquadrados na nova legislação e por isso são chamados de planos regulamentados ou planos novos.

Já os contratos feitos até 31 de dezembro de 1998, os quais não se enquadram na Lei 9.656 de 1998 são denominados planos antigos.

Na Cabergs os planos antigos são os do PAM (PAMES, PAMFA, PAMO, PAMPA e PAMEG) e os novos os do PAM II (PAMEG II, PAMO II e PAMFA II).

Para saber em qual plano você está inscrito, basta verificar o verso da sua carteira.

Quais são os serviços mais relevantes que não eram garantidos pelo PAM (plano antigo) e passaram a ser assegurados pelo PAM II (plano novo)?

- Sessões de psicoterapia e fonoaudiologia (o PAM cobre sessões, mas com limites regulamentares);
- Tratamentos de hemodiálise e diálise peritoneal;
- Materiais de prótese, órtese ou síntese ligados ao ato cirúrgico, excluídos aqueles para fins estéticos (PAM - FADENCO);
- Transplante de medula óssea, bem como despesas com procedimentos vinculados;
- Remoção de paciente de uma unidade hospitalar para outra mais próxima, a critério da Cabergs, após realizados os atendimentos classificados como Urgência e Emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;
- Internação psiquiátrica e tratamento em regime de hospital-dia, para determinadas patologias;
- Cirurgias buco-maxilo-faciais que exijam ambiente hospitalar, mesmo que não decorrentes de acidentes;
- Número ilimitado de consultas médicas e sessões de fisioterapia.

Quais são os serviços e despesas não cobertos pelos planos de assistência médica?

- Atendimento a domicílio, excetuando-se o pediátrico;
- Cirurgias e/ou procedimentos ilícitos, os proibidos pela ética médica, os experimentais, e os não especificados no rol de procedimentos da Lei 9656/98;
- Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, inclusive aviamento de lentes e óculos;
- Imobilizadores ortopédicos usados em substituição ao gesso. Gesso sintético é coberto;
- Medicamentos e materiais importados, inclusive próteses, órteses e seus acessórios, que tenham similar nacional;
- Internação para investigação diagnóstica e check-up;
- Cirurgias com finalidade de mudança de sexo;
- Tratamentos no exterior;
- Procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, mesmo que justificados por uma causa médica, exceto quando destinado a:
- restauração de funções ou lesões em órgãos, membros e regiões decorrentes de acidentes;
- reparação de má formação congênita em filhos;
- reparação de neoplasia ou tumor.
- Odontológicos, excetuando-se as cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar;
- Transplantes, exceto de córnea e rim, para os quais há cobertura;
- Vacinas;
- Tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
- Inseminação artificial, fertilização in vitro e outros procedimentos análogos ou complicações decorrentes de quaisquer destes casos;
- Fornecimento de materiais, medicamentos e serviços para tratamento domiciliar;
- Enfermagem particular no hospital ou a domicílio;
- Extraordinários por acomodações superiores às previstas no PAM II;
- Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
- Remoção de paciente, exceto de uma unidade hospitalar para outra mais próxima a critério da Cabergs e pela falta de recursos para o tratamento;
- Serviços de autoatendimento, tipo housing, ou cuidados em casa (home care);
- Serviços e despesas relativos aos tratamentos ou às internações psiquiátricas, além dos limites cobertos. Outras, tais como: alimentação de acompanhante, refrigerantes, dieta não recomendada pelo médico, decorações, taxas adicionais decorrentes da utilização de televisão, rádio, ar condicionado e similares, chupetas, mamadeiras, lenços, aspiradores de seio, adaptador de bico de seio e outros correlatos extraordinários, tais como: telefonemas, despesas de toilette e outros que vierem a ser criados a partir da data do Regulamento.

Tenho direito ao reembolso de despesas médicas em serviços não credenciados?

PAM – há reembolso mesmo onde exista rede credenciada. Valor calculado com base na tabela da Cabergs.

PAM II e Cabergs Santa Casa – não está previsto reembolso.

Como faço para solicitar o reembolso de despesas médicas?

Você deve preencher o formulário padronizado da Cabergs Solicitação de Reembolso - SR e apresentar a documentação especificada no referido formulário. Acesse aqui o formulário Solicitação de Reembolso.

Qual é o prazo e forma de pagamento de reembolso de despesas?

O pagamento é feito em no máximo 30 (trinta) dias após a entrega da documentação exigida em formulário próprio Solicitação de Reembolso – SR e o crédito é efetuado sempre na conta bancária do beneficiário responsável. Acesse aqui o formulário Solicitação de Reembolso.

Tenho direito ao reembolso no plano odontológico?

Somente em caso de consulta de urgência.

Quem pode solicitar o desligamento/cancelamento dos planos na Cabergs?

Apenas o beneficiário responsável poderá requerer o seu desligamento ou de seus dependentes. O desligamento ficará condicionado ao recebimento do requerimento do beneficiário responsável e entrega da carteira de identificação social do desligado. O desligamento do beneficiário responsável implicará no imediato e automático desligamento de seus dependentes.

O que é a Consulta de Ingresso no Plano Odontológico (CIP)? Todos precisam realizá-la?

A CIP é um odontograma, documento que relaciona os dentes presentes/ausentes e próteses, caso houver. É preenchida pelo odontólogo escolhido pelo beneficiário, através da rede credenciada. A realização da consulta de ingresso é necessária para adesão ao plano odontológico.

Qual a minha TPD/coparticipação para exames e consultas?

PAM - para exames a TPD/coparticipação é de 30%. Já consultas TPD 30% até 12 consultas ano, de 13 a 24 consultas TPD 50%, 25 em diante TPD 100%.

PAM II e Santa Casa - 30% para até 12 consultas médicas por ano, por beneficiário; 50% para o que exceder a 12 consultas médicas por ano por beneficiário e 30% para SADT, tratamentos seriados e procedimentos que não precisem de autorização prévia da Cabergs.

Quem eu posso incluir nos planos da Cabergs?

Dependentes até terceiro grau consanguíneo ou por afinidade, conforme o mapa de parentesco abaixo:

Quem são os dependentes diretos? E os indiretos?

Dependentes Diretos: cônjuge ou companheiro (vida em comum no mínimo de 05 anos), filhos até 24 anos de idade.

O cônjuge, o(a) companheiro(a), assim é atendido aquele que mantenha por, no mínimo, 5 anos de união estável, e os(as) filhos(as) até 21 anos ou inválidos, além dos(as) filhos(as) até 24 anos que não exerçam atividade remunerada e estejam estudando.

Dependentes Indiretos: aqueles que mantenham até terceiro grau de parentesco consanguíneo ou por afinidade com o beneficiário responsável (ver mapa de parentesco).

Como faço para incluir dependentes nos planos?

É necessário o preenchimento e envio da DAC - Documento de Adesão à Cabergs, anexar cópia do RG, certidão de casamento (cônjuge), certidão de nascimento (filhos/netos/sobrinhos menores de 18 anos).

No caso do plano odontológico há ainda a necessidade de realizar a Consulta de Ingresso no POD – CIP.

Meu filho será desligado do plano quando completar 24 anos?

Não, o dependente migrará automaticamente para o plano PAMO II, passando à condição de dependente indireto.

Quais são as carências do plano médico?

- 60 dias para consultas, sessões, procedimentos realizados em consultório particular e exames, que não exijam autorização prévia;
- 180 dias para quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e demais procedimentos em nível ambulatorial/hospitalar que exijam autorização prévia;
- 300 dias para parto e cesariana.

Quais são as carências do plano odontológico?

180 dias a partir da data de ingresso, exceto para Consulta Odontológica de Urgência/Emergência.

Quais são os procedimentos cobertos pelo plano odontológico?

Consultas, tratamento preventivo, que inclui profilaxia, composta de raspagem (remoção de tártaro) supragengival, alisamento e polimento, orientação de higiene bucal, aplicação de fluor e controle de placa bacteriana. Ainda Odontopediatria, Dentística (restaurações), Endodontia, Periodontia, Prótese, Radiologia, Buco-Maxilo-Facial e Ortodontia (aparelho).

A Cabergs oferece cobertura fora do Rio Grande do Sul?

Sim, para beneficiários residentes em localidades onde não exista rede credenciada da Cabergs. Por meio dos Convênios de Reciprocidade, são firmados contratos para atendimento recíproco dos beneficiários. Para maiores informações entre em contato.

Abaixo os estados onde a Cabergs possui convênios de reciprocidade e respectivos parceiros:

Bahia
CAMED - Caixa Assistencial dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil

Brasília
BRB Saúde
CASSI

Ceará
CAMED - Caixa Assistencial dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil

Mato Grosso
SAM BEMAT

Minas Gerais
Fundação Saúde Itaú

Paraná
Fundação Saúde Itaú
Fundação SANEPAR
Fundação COPEL

Pernambuco
CAMED - Caixa Assistencial dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil

Rio de Janeiro
CABERJ – Caixa de Assistência à Saúde

Santa Catarina
CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil

São Paulo
CABESP - Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo
ABET – Associação Beneficente dos Empregados em Telecomunicações

Conheça o QUALISS - Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços de Saúde

O QUALISS visa estimular a Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar e aumentar a disponibilidade de informações sobre esta qualificação. O intuito é ampliar o poder de avaliação e escolha de prestadores de serviços por parte dos beneficiários de planos de saúde e estimular a adesão dos prestadores de serviços a programas que melhorem seus desempenhos e os qualifiquem.

Este programa foi desenvolvido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em parceria com os representantes dos prestadores, dos consumidores, das operadoras, de instituições de ensino e pesquisa, da Anvisa e do Ministério da Saúde.

A forma de divulgação dos atributos é padronizada pela ANS para que cada um deles, sua definição e sua importância na melhoria da qualidade dos serviços de saúde estejam claros para todos os usuários, e, também, para quem desejar adquirir um plano de saúde.

A seguir apresentamos a legenda e descrição pormenorizada para os ícones dos atributos de qualificação dos prestadores de serviço, os quais serão representados nos materiais de divulgação de nossa rede credenciada:





Para saber mais acesse http://www.ans.gov.br/espaco-dos-prestadores/qualiss

O que é possível fazer pelo site?

O site da Cabergs é um canal de relacionamento com os beneficiários, possibilitando agilidade e conveniência no atendimento de suas solicitações.

Veja o que é possível fazer pelo site:
- Encontrar prestadores de serviços por especialidade, Estado, município e tipo de prestador.
- Solicitar a emissão da 2ª via da carteira Cabergs.
- Alterar/atualizar dados cadastrais de todo o grupo familiar.
- Acessar extratos de utilização dos planos (mensal, anual e de reembolso).
- Baixar formulários diversos.
- Obter informações sobre coberturas e TPD/coparticipação.
- Registrar opinião, reclamação, crítica e enviar sugestões e elogios à Cabergs, pelo Fale conosco.
- Acessar as publicações do ComuniCabergs e Relatórios Anuais.

Atenção: para acessar alguns serviços, é preciso estar logado.

GLOSSÁRIO - confira em ordem alfabética termos relacionados ao serviço:

Acidente Pessoal: é o evento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de qualquer outra causa, torna necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do beneficiário.

Anamnese: é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente, com o propósito de iniciar o diagnóstico de uma doença. Na anamnese o profissional de saúde irá buscar resgatar os fatos que se relacionem com a doença.

Associados/beneficiários: são as pessoas físicas, residentes no território nacional, usuárias dos planos de saúde.

Autorização Prévia: instrumento pelo qual a Cabergs autoriza previamente a realização de determinados procedimentos.

Cabergs: Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Estado do Rio Grande do Sul.

Carência: intervalo de tempo contado a partir da data de inscrição, em que o beneficiário não terá as coberturas asseguradas pelo plano.

CIP – Consulta de Ingresso no Plano Odontológico.

CIS – Carteira de Identificação Social (carteira Cabergs).

Consulta médica: é o atendimento médico que compreende anamnese, o exame físico, a conclusão diagnóstica, o prognóstico e a prescrição terapêutica.

Convênio de Reciprocidade: instrumento celebrado com entidades congêneres para atendimento recíproco dos beneficiários em localidades onde não há rede credenciada.

Coparticipação ou Taxa de Participação nas Despesas (TPD): valor de conta do beneficiário do plano referente à realização do procedimento, cobrada do responsável.

Dependentes diretos: cônjuge e aqueles que mantenham por, no mínimo, 5 anos de união estável na condição de companheiro(a); os filhos solteiros de ambos os sexos até 21 anos de idade, filhos solteiros inválidos, até 24 anos de idade.

Dependentes indiretos: filhos maiores de 24 anos de idade e demais membros do grupo familiar do beneficiário, até o terceiro grau de parentesco consanguíneo ou por afinidade.

Direcionamento: regra pela qual os procedimentos somente poderão ser realizados em determinados serviços da rede credenciada, previamente definidos pela Cabergs.

Emergência: é o evento que implica em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário. Para a caracterização da emergência, a Cabergs poderá exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.

Grupo Familiar: todos os beneficiários dependentes, diretos e indiretos, inscritos na forma regulamentar como dependentes de um mesmo beneficiário responsável, além dele próprio.

Guia de Procedimento Odontológico – GPO: documento pelo qual é liberada autorização para realização de procedimentos odontológicos, quando este exigir.

Guia de Autorização Prévia - GAP: documento de autorização para realização de procedimentos médico-hospitalares.

Hierarquização de acesso: serviços cuja realização depende de procedimento anterior que indique sua necessidade.

Mecanismo de Regulação: ações de controle ou regulação tanto no momento da demanda quanto no da utilização dos serviços, tais como: coparticipação/TPD - Taxa de Participação nas Despesas, Autorização Prévia, Direcionamento, Porta de entrada, Referenciamento e Hierarquização de Acesso.

Rede Credenciada: prestadores de serviços que mantêm contrato com a Cabergs para atendimento aos beneficiários dos planos.

Reembolso: é o ressarcimento ao beneficiário responsável das despesas relativas aos serviços cobertos pelos planos, feitos por ele ou por seus dependentes.

Referenciamento: direito assegurado de escolher o serviço que melhor lhe convier entre os referenciados da Rede Credenciada.

Rol de Procedimentos: procedimentos médicos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os segmentos ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

SADT – Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento: os de diagnóstico são mais conhecidos como exames - análises clínicas (patologia clínica), anatomia patológica, citopatologia, genética, cardiologia, radiologia, ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética, endoscopia, e outros. Os de tratamento, como o próprio nome diz tratam doenças. São as hemoterapias, radioterapias, quimioterapias, diálise e hemodiálise (casos agudos e crônicos) e fisioterapias (medicina física e reabilitação). Todos os serviços previstos no Rol de Procedimentos estão cobertos, sem exceção, tanto em ambiente hospitalar como em nível ambulatorial.

Termo de adesão: documento pelo qual o beneficiário requer a sua inscrição e/ou de seus dependentes nos planos e programas da Cabergs.

Urgência: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional. Para a caracterização da urgência a Cabergs poderá exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.