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Guia Prático

O que é Portal Cabergs Saúde?

Parte de um projeto de modernização e eficiência da instituição está no Portal Cabergs Saúde. A ferramenta possibilitará automação dos processos, fazendo uso das vantagens da tecnologia e tornando os serviços mais ágeis, seguros e interativos. O Portal surge para trazer mais eficácia nos serviços e, especialmente, melhorar a conexão com o público.
Além disso, vai qualificar o atendimento ao beneficiário, facilitando, também, o trabalho dos profissionais e serviços credenciados. A ferramenta será utilizada tanto pela Cabergs quanto pelos prestadores de serviço, que poderão requisitar autorizações diretamente à Cabergs, agilizando o retorno ao beneficiário e aprimorando a comunicação entre todas as partes.

Quais as vantagens do Portal Cabergs Saúde para os beneficiários?

A principal vantagem para os beneficiários é a melhoria nos serviços oferecidos pela Cabergs Saúde, que irá qualificar o atendimento prestado pela rede credenciada.
A integração das informações obtidas através do Portal Cabergs Saúde representa o primeiro passo em relação à oferta de serviços on-line. As próximas etapas irão atender à necessidade de controle e acompanhamento das suas despesas assistenciais, através de envio de e-mail ou ainda SMS, informando a utilização e as autorizações de procedimentos, por exemplo.
Para cada atendimento realizado através do Portal Cabergs Saúde será necessário que o beneficiário utilize sua senha, o que possibilita o conhecimento do quê efetivamente foi realizado e será cobrado, permitindo esclarecimentos necessários no ato do atendimento, junto com o profissional.

Quais as vantagens do Portal Cabergs Saúde para os credenciados?

Para os credenciados, o Portal Cabergs Saúde será dinâmico e simplificado, permitindo que os atendimentos sejam registrados de forma ágil e segura. Como isso irá acontecer? Em cada atendimento, o beneficiário irá fornecer sua carteira de identificação, exatamente como ocorre hoje. Porém, ao invés de realizar o preenchimento de formulários em papel, o credenciado irá acessar o Portal, inserir o número da carteira de cada beneficiário e senha. A utilização do Portal permite que o credenciado consulte instantaneamente carências e cobertura do plano de cada beneficiário em atendimento, proporcionando a correta assistência e cobrança das despesas.
Essa mudança elimina grande parte dos formulários impressos, seu armazenamento e remessa, visto que a troca de informações ocorrerá eletronicamente, proporcionando maior agilidade nos processos de autorização e pagamento.

Quais as vantagens do Portal Cabergs Saúde para a Cabergs?

Com o conhecimento instantâneo do serviço prestado ao beneficiário, a Cabergs pode interagir na regulação do atendimento assistencial. Além de atender à legislação vigente, o sistema desonera a operadora da impressão, armazenamento, distribuição, recebimento, digitação, conferência e arquivamento dos documentos em papel.
O Portal permite uma maior gestão de custo, admitindo a expansão da rede, na medida em que atenda às expectativas da rede credenciada, aumentando, também, a capacidade de atender a uma carteira maior de beneficiários.

Recebi correspondência da Cabergs com senha, como utilizá-la?

Para realizar atendimento através do Portal Cabergs Saúde, além de apresentar a sua Carteira Cabergs, você irá utilizar a sua senha. Para as consultas, continua sendo obrigatória a apresentação da carteira . O uso de senha irá substituir apenas a assinatura nos formulários para os tipos de atendimento que forem sendo disponibilizados no Portal Cabergs Saúde. Para os prestadores de serviço que ainda não aderiram ao novo sistema, a sua assinatura será imprescindível para autorizar o atendimento.
A mesma senha dará acesso aos serviços disponíveis na área restrita do beneficiário no site www.cabergs.org.br.

Posso alterar a minha senha? Como fazer?

Para facilitar a memorização haverá a possibilidade de alteração da(s) senha(s) recebida(s). Essa opção será disponibilizada para o beneficiário responsável, e o mesmo poderá alterar a senha de seu grupo familiar. Para que os dependentes possam alterar suas senhas, o titular deverá dar permissão. Ambas as ações deverão ser realizadas na área restrita do beneficiário no site Cabergs Saúde.
Para mais informações acesse o ComuniCabergs Edição nº 049.

Estou em atendimento e esqueci minha senha, como fazer?

Na área de acesso restrito, selecione a opção “Esqueci minha senha” e a mesma será enviada para o seu e-mail ou contate com o Setor de Relacionamento com Beneficiário, DDG 0800 051 2142, na opção 3 – Senha Cabergs, informe o número de sua Carteira Cabergs ou de seu CPF e confirme o número do seu celular.

Estou em atendimento e o credenciado está sem acesso a internet, como proceder?

Nestes casos os credenciados devem contatar com o Setor de Relacionamento com o Mercado para orientações.

O que é um Plano de Saúde?

É um produto contratado por pessoas que buscam uma alternativa de proteção à sua saúde, de forma suplementar ao atendimento proporcionado pelo Estado (Sistema Único de Saúde - SUS). Assim, mediante o pagamento de contribuição mensal para uma operadora (no caso a Cabergs), os beneficiários obtêm o direito à cobertura financeira de serviços e procedimentos de saúde, que podem ser oferecidos diretamente pela própria operadora (serviços próprios) ou por prestadores de serviços a ela credenciados, nos termos e limites previstos nos Regulamentos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta e fiscaliza esse setor.

Como faço para solicitar uma segunda via da carteira Cabergs? Tem custo?

Acesse a área restrita do beneficiário, efetue seu login e selecione, no menu à esquerda, a opção “Carteira Cabergs” e siga as orientações.
O custo para emissão é de R$ 6,00.
Você poderá fazer a solicitação de segunda via da Carteira Cabergs para seu grupo familiar. A solicitação pode ser realizada exclusivamente pelo beneficiário responsável.

Como faço para atualizar meus dados cadastrais?

Acesse a área restrita do beneficiário, efetue seu login e selecione, no menu a esquerda, a opção “Atualização Cadastral” você pode alterar os seus dados cadastrais e de seu grupo familiar.
Os dependentes poderão alterar dados como: e-mail, telefone e senha, desde que autorizados pelo beneficiário responsável.
Para alteração de conta corrente, estado civil, foto da carteira, entre outros, não disponíveis no site, a solicitação pode ser realizada através do e-mail beneficiario@cabergs.org.br

Dicas sobre Consultas.

- Marque a consulta com antecedência;
- Apresente sua carteira Cabergs junto com o documento de identidade;
- Lembre-se de que para atendimento com os profissionais que já aderiram ao Portal Cabergs Saúde é necessário informar a sua senha de acesso;
- Ao final do atendimento, assine o formulário de relação de consultas. Exceto para os atendimentos com os profissionais que já aderiram ao Portal Cabergs Saúde para utilizar a senha;
- A maioria dos casos (70%) pode ser resolvida por um clínico geral;
- Se precisar cancelar a consulta, informe com antecedência de no mínimo 24 horas. É facultado ao profissional a cobrança de “não comparecimento” sem aviso prévio. Neste caso a Taxa de Participação nas Despesas – TPD será de 100% do valor de tabela, acrescida de taxas e encargos.

Dicas sobre Exames.

- Para realização de exames em nossa rede credenciada é necessário ter em mãos a prescrição médica, que pode ser, inclusive, emitida por profissional não credenciado;
- Dúvidas quanto a necessidade preparo e outras orientações específicas para a realização de exames devem ser verificadas com o credenciado;
- Apresente sua carteira Cabergs junto com o documento de identidade;
- Lembre-se de que para atendimento com os profissionais que já aderiram ao Portal - Cabergs Saúde é necessário informar a sua senha de acesso;
- Ao final do atendimento, assine o formulário de relação de consultas. Exceto para os atendimentos com os profissionais que já aderiram ao Portal Cabergs Saúde para utilizar a senha;
- Guardar os resultados de seus exames pode auxiliar o médico na definição de seu diagnóstico e tratamento.

Cirurgia Ambulatorial e Internação:

- Os pedidos de autorização prévia podem ser encaminhados diretamente à Cabergs tanto pelo beneficiário, quanto pelo médico ou hospital/clínica onde será realizado o procedimento. Normalmente o hospital tem feito a solicitação à Cabergs;
- O agendamento junto ao hospital será feito pelo médico;
- No caso da internação a escolha da acomodação é do beneficiário, observando-se os limites regulamentares para PAM - 60 dias em privativo e sem limite para semiprivativo; e PAM II - sem limites para internação em semiprivativo.

No PAM II (plano novo) a acomodação hospitalar garantida é a semi-privativa? Posso optar pela acomodação privativa?

Sim. A acomodação garantida é até quarto semiprivativo, com banheiro no quarto e, se o hospital disponibilizar, despesas com o pernoite de um acompanhante. Contudo, caso o paciente opte pela acomodação privativa arcará com a diferença de valores (conforme tabela da Cabergs) entre a acomodação privativa e a semiprivativa (diária) e os honorários médicos correspondentes a esta opção. A cobrança será lançada como coparticipação/TPD.

Quais são os procedimentos ou serviços que exigem autorização prévia?

- Cirurgia ambulatorial;
- Internação clínica, inclusive psiquiátrica;
- Internação cirúrgica;
- Internação obstétrica;
- Radioterapia ou quimioterapia;
- Hemodiálise ou diálise peritoneal;
- Prótese, órtese ou síntese.
Em caso de dúvidas contate com a Cabergs.

Como procedo em caso de internação de emergência?

Não há necessidade de solicitar autorização prévia para estes atendimentos. A autorização deve ser solicitada a Cabergs Saúde em até dois dias úteis seguidos da internação para providenciar a Guia de Autorização Prévia – GAP.

O que são planos antigos e planos novos? Como sei se o meu plano médico é novo ou antigo?

São chamados planos novos aqueles firmados a partir da publicação da Lei 9.656 (de 1998), conhecida como Lei dos Planos de Saúde. Assim, todos os contratos feitos a partir de 02 de janeiro de 1999 estão enquadrados na nova legislação e por isso são chamados de planos regulamentados ou planos novos.

Já os contratos feitos até 31 de dezembro de 1998, os quais não se enquadram na Lei 9.656 de 1998 são denominados planos antigos.

Na Cabergs os planos antigos são os do PAM (PAMES, PAMFA, PAMO, PAMPA e PAMEG) e os novos os do PAM II (PAMEG II, PAMO II e PAMFA II).

Para saber em qual plano você está inscrito, acesse a área restrita do beneficiário, efetue seu login e verifique seus dados cadastrais, inclusive os planos em que está inscrito, ou no verso de sua Carteira Cabergs.

Quais são os serviços mais relevantes que não eram garantidos pelo PAM (plano antigo) e passaram a ser assegurados pelo PAM II (plano novo)?

- Sessões de psicoterapia e fonoaudiologia (o PAM cobre sessões, mas com limites regulamentares);
- Tratamentos de hemodiálise e diálise peritoneal;
- Materiais de prótese, órtese ou síntese ligados ao ato cirúrgico, excluídos aqueles para fins estéticos (PAM - FADENCO);
- Transplante de medula óssea, bem como despesas com procedimentos vinculados;
- Remoção de paciente de uma unidade hospitalar para outra mais próxima, a critério da Cabergs, após realizados os atendimentos classificados como Urgência e Emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;
- Internação psiquiátrica e tratamento em regime de hospital-dia, para determinadas patologias;
- Cirurgias buco-maxilo-faciais que exijam ambiente hospitalar, mesmo que não decorrentes de acidentes;
- Número ilimitado de consultas médicas e sessões de fisioterapia.

Quais são os serviços e despesas não cobertos pelos planos de assistência médica?

- Atendimento a domicílio, excetuando-se o pediátrico;
- Cirurgias e/ou procedimentos ilícitos, os proibidos pela ética médica, os experimentais, e os não especificados no rol de procedimentos da Lei 9656/98;
- Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, inclusive aviamento de lentes e óculos;
- Imobilizadores ortopédicos usados em substituição ao gesso. Gesso sintético é coberto;
- Medicamentos e materiais importados, inclusive próteses, órteses e seus acessórios, que tenham similar nacional;
- Internação para investigação diagnóstica e check-up;
- Cirurgias com finalidade de mudança de sexo;
- Tratamentos no exterior;
- Procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, mesmo que justificados por uma causa médica, exceto quando destinado a:
- restauração de funções ou lesões em órgãos, membros e regiões decorrentes de acidentes;
- reparação de má formação congênita em filhos;
- reparação de neoplasia ou tumor.
- Odontológicos, excetuando-se as cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar;
- Transplantes, exceto de córnea e rim, para os quais há cobertura;
- Vacinas;
- Tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
- Inseminação artificial, fertilização in vitro e outros procedimentos análogos ou complicações decorrentes de quaisquer destes casos;
- Fornecimento de materiais, medicamentos e serviços para tratamento domiciliar;
- Enfermagem particular no hospital ou a domicílio;
- Extraordinários por acomodações superiores às previstas no PAM II;
- Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
- Remoção de paciente, exceto de uma unidade hospitalar para outra mais próxima a critério da Cabergs e pela falta de recursos para o tratamento;
- Serviços de autoatendimento, tipo housing, ou cuidados em casa (home care);
- Serviços e despesas relativos aos tratamentos ou às internações psiquiátricas, além dos limites cobertos. Outras, tais como: alimentação de acompanhante, refrigerantes, dieta não recomendada pelo médico, decorações, taxas adicionais decorrentes da utilização de televisão, rádio, ar condicionado e similares, chupetas, mamadeiras, lenços, aspiradores de seio, adaptador de bico de seio e outros correlatos extraordinários, tais como: telefonemas, despesas de toilette e outros que vierem a ser criados a partir da data do Regulamento.

Tenho direito ao reembolso de despesas médicas em serviços não credenciados?

PAM – há reembolso mesmo onde exista rede credenciada. Valor calculado com base na tabela da Cabergs.

PAM II e Cabergs Santa Casa – não está previsto reembolso.

POD I / POD III – Não está previsto reembolso. Salvo em casos de urgência/emergência.

Como faço para solicitar o reembolso de despesas médicas?

Para reembolso de despesas médicas é necessário envio da Solicitação de Reembolso - SR, com os comprovantes de atendimento (verificar orientações no verso do formulário) e pagamento (original).
Para reembolso de despesas de farmácia além do comprovante de pagamento original é necessário enviar a receita médica.

Qual é o prazo e forma de pagamento de reembolso de despesas?

O reembolso é feito em até trinta dias após o recebimento da documentação na Cabergs Saúde. Os créditos são realizados na conta corrente do beneficiário responsável, conforme segue:
- Despesas médicas: semanalmente as sextas-feiras;
- Despesas com medicamentos: semanalmente as segundas-feiras;

Você pode verificar o crédito acessando a área restrita do beneficiário, efetuando seu login e , no menu a esquerda, em “Reembolsos” nas opções “PAM/PAM II” ou “PROMED”.
Caso a sua solicitação tenha sido indeferida, também estará disponível em “Reembolsos” na opção “Indeferidos”.

Tenho direito ao reembolso no plano odontológico?

Somente em caso de consulta de urgência.

Quem pode solicitar o desligamento/cancelamento dos planos na Cabergs?

A solicitação de desligamento pode ser realizada somente pelo beneficiário responsável.
O desligamento será realizado de acordo com a data do recebimento do formulário na Cabergs. No caso de desligamento sem a devolução da Carteira Cabergs, implica na responsabilidade do uso indevido da mesma. Nos casos de desligamento do beneficiário responsável o grupo familiar será desligado automaticamente.

O que é a Consulta de Ingresso no Plano Odontológico (CIP)? Todos precisam realizá-la?

A CIP é um odontograma, documento que relaciona os dentes presentes/ausentes e próteses, caso houver. A mesma deve ser realizada em um dos dentistas credenciados da Cabergs Saúde.
Somente após o recebimento da consulta (esta entrega é de responsabilidade do beneficiário) é que o plano odontológico estará apto a ser utilizado, você receberá uma etiqueta adesiva para atualizar a sua Carteira Cabergs. A consulta pode e deve ser realizada ainda em seu período de carência (se for o caso) para que possa utilizar os benefícios de seu plano sem intercorrências.

Qual a minha TPD/coparticipação para exames e consultas?

PAM - para exames a TPD/coparticipação é de 30%. Já consultas TPD 30% até 12 consultas ano, de 13 a 24 consultas TPD 50%, 25 em diante TPD 100%.

PAM II e Santa Casa - 30% para até 12 consultas médicas por ano, por beneficiário; 50% para o que exceder a 12 consultas médicas por ano por beneficiário e 30% para SADT, tratamentos seriados e procedimentos que não precisem de autorização prévia da Cabergs.

Para o Santa Casa a TPD para exames é de 20%

Quem eu posso incluir nos planos da Cabergs?

Dependentes até terceiro grau consanguíneo ou por afinidade, conforme o mapa de parentesco abaixo:

Quem são os dependentes diretos? E os indiretos?

Dependentes Diretos: cônjuge ou companheiro (vida em comum no mínimo de 05 anos), filhos até 24 anos de idade.

Dependentes Indiretos: aqueles que mantenham até terceiro grau de parentesco consanguíneo ou por afinidade com o beneficiário responsável, companheiro e filhos que não se enquadram como dependentes diretos (ver mapa de parentesco).

Como faço para incluir dependentes nos planos?

É necessário o envio do Documento de Adesão à Cabergs - DAC juntamente com os documentos de identificação e comprovação do grau de parentesco (quando necessário), conforme orientações no verso do documento.

Meu filho será desligado do plano quando completar 24 anos?

Não, o dependente migrará automaticamente para o plano PAMO II, passando à condição de dependente indireto.

Quais são as carências do plano médico?

- 60 dias para consultas, sessões, procedimentos realizados em consultório particular e exames, que não exijam autorização prévia;
- 180 dias para quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e demais procedimentos em nível ambulatorial/hospitalar que exijam autorização prévia;
- 300 dias para parto e cesariana.

Quais são as carências do plano odontológico?

180 dias a partir da data de ingresso, exceto para Consulta Odontológica de Urgência/Emergência.

Quais são os procedimentos cobertos pelo plano odontológico?

Consultas, tratamento preventivo, que inclui profilaxia, composta de raspagem (remoção de tártaro) supragengival, alisamento e polimento, orientação de higiene bucal, aplicação de fluor e controle de placa bacteriana. Ainda Odontopediatria, Dentística (restaurações), Endodontia, Periodontia, Prótese, Radiologia, Buco-Maxilo-Facial e Ortodontia (aparelho).

A Cabergs oferece cobertura fora do Rio Grande do Sul?

Sim, para beneficiários residentes em localidades onde não exista rede credenciada da Cabergs. Por meio dos Convênios de Reciprocidade, são firmados contratos para atendimento recíproco dos beneficiários. Para maiores informações entre em contato.

Abaixo os estados onde a Cabergs possui convênios de reciprocidade e respectivos parceiros:

Bahia
CAMED - Caixa Assistencial dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil

Brasília
BRB Saúde
CASSI

Ceará
CAMED - Caixa Assistencial dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil

Mato Grosso
SAM BEMAT

Minas Gerais
Fundação Saúde Itaú

Paraná
Fundação Saúde Itaú
Fundação SANEPAR
Fundação COPEL

Pernambuco
CAMED - Caixa Assistencial dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil

Rio de Janeiro
CABERJ – Caixa de Assistência à Saúde

Santa Catarina
CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil

São Paulo
CABESP - Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo
ABET – Associação Beneficente dos Empregados em Telecomunicações

Conheça o QUALISS - Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços de Saúde

O QUALISS visa estimular a Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar e aumentar a disponibilidade de informações sobre esta qualificação. O intuito é ampliar o poder de avaliação e escolha de prestadores de serviços por parte dos beneficiários de planos de saúde e estimular a adesão dos prestadores de serviços a programas que melhorem seus desempenhos e os qualifiquem.

Este programa foi desenvolvido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em parceria com os representantes dos prestadores, dos consumidores, das operadoras, de instituições de ensino e pesquisa, da Anvisa e do Ministério da Saúde.

A forma de divulgação dos atributos é padronizada pela ANS para que cada um deles, sua definição e sua importância na melhoria da qualidade dos serviços de saúde estejam claros para todos os usuários, e, também, para quem desejar adquirir um plano de saúde.

A seguir apresentamos a legenda e descrição pormenorizada para os ícones dos atributos de qualificação dos prestadores de serviço, os quais serão representados nos materiais de divulgação de nossa rede credenciada:





Para saber mais acesse http://www.ans.gov.br/espaco-dos-prestadores/qualiss

O que é possível fazer pelo site?

O site da Cabergs é um canal de relacionamento com os beneficiários, possibilitando agilidade e conveniência no atendimento de suas solicitações.

Veja o que é possível fazer pelo site:
- Encontrar prestadores de serviços por especialidade, Estado, município e tipo de prestador.
- Solicitar a emissão da 2ª via da carteira Cabergs.
- Alterar/atualizar dados cadastrais de todo o grupo familiar.
- Acessar extratos de utilização dos planos (mensal, anual e de reembolso).
- Baixar formulários diversos.
- Obter informações sobre coberturas e TPD/coparticipação.
- Registrar opinião, reclamação, crítica e enviar sugestões e elogios à Cabergs, pelo Fale conosco.
- Acessar as publicações do ComuniCabergs e Relatórios Anuais.

Atenção: para acessar alguns serviços, é preciso estar logado.

GLOSSÁRIO - confira em ordem alfabética termos relacionados ao serviço:

Acidente Pessoal: é o evento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de qualquer outra causa, torna necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do beneficiário.

Anamnese: é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente, com o propósito de iniciar o diagnóstico de uma doença. Na anamnese o profissional de saúde irá buscar resgatar os fatos que se relacionem com a doença.

Associados/beneficiários: são as pessoas físicas, residentes no território nacional, usuárias dos planos de saúde.

Autorização Prévia: instrumento pelo qual a Cabergs autoriza previamente a realização de determinados procedimentos.

Cabergs: Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Estado do Rio Grande do Sul.

Carência: intervalo de tempo contado a partir da data de inscrição, em que o beneficiário não terá as coberturas asseguradas pelo plano.

CIP – Consulta de Ingresso no Plano Odontológico.

CIS – Carteira de Identificação Social (carteira Cabergs).

Consulta médica: é o atendimento médico que compreende anamnese, o exame físico, a conclusão diagnóstica, o prognóstico e a prescrição terapêutica.

Convênio de Reciprocidade: instrumento celebrado com entidades congêneres para atendimento recíproco dos beneficiários em localidades onde não há rede credenciada.

Coparticipação ou Taxa de Participação nas Despesas (TPD): valor de conta do beneficiário do plano referente à realização do procedimento, cobrada do responsável.

Dependentes diretos: cônjuge e aqueles que mantenham por, no mínimo, 5 anos de união estável na condição de companheiro(a); os filhos solteiros de ambos os sexos até 21 anos de idade, filhos solteiros inválidos, até 24 anos de idade.

Dependentes indiretos: filhos maiores de 24 anos de idade e demais membros do grupo familiar do beneficiário, até o terceiro grau de parentesco consanguíneo ou por afinidade.

Direcionamento: regra pela qual os procedimentos somente poderão ser realizados em determinados serviços da rede credenciada, previamente definidos pela Cabergs.

Emergência: é o evento que implica em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário. Para a caracterização da emergência, a Cabergs poderá exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.

Grupo Familiar: todos os beneficiários dependentes, diretos e indiretos, inscritos na forma regulamentar como dependentes de um mesmo beneficiário responsável, além dele próprio.

Guia de Procedimento Odontológico – GPO: documento pelo qual é liberada autorização para realização de procedimentos odontológicos, quando este exigir.

Guia de Autorização Prévia - GAP: documento de autorização para realização de procedimentos médico-hospitalares.

Hierarquização de acesso: serviços cuja realização depende de procedimento anterior que indique sua necessidade.

Mecanismo de Regulação: ações de controle ou regulação tanto no momento da demanda quanto no da utilização dos serviços, tais como: coparticipação/TPD - Taxa de Participação nas Despesas, Autorização Prévia, Direcionamento, Porta de entrada, Referenciamento e Hierarquização de Acesso.

Rede Credenciada: prestadores de serviços que mantêm contrato com a Cabergs para atendimento aos beneficiários dos planos.

Reembolso: é o ressarcimento ao beneficiário responsável das despesas relativas aos serviços cobertos pelos planos, feitos por ele ou por seus dependentes.

Referenciamento: direito assegurado de escolher o serviço que melhor lhe convier entre os referenciados da Rede Credenciada.

Rol de Procedimentos: procedimentos médicos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os segmentos ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

SADT – Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento: os de diagnóstico são mais conhecidos como exames - análises clínicas (patologia clínica), anatomia patológica, citopatologia, genética, cardiologia, radiologia, ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética, endoscopia, e outros. Os de tratamento, como o próprio nome diz tratam doenças. São as hemoterapias, radioterapias, quimioterapias, diálise e hemodiálise (casos agudos e crônicos) e fisioterapias (medicina física e reabilitação). Todos os serviços previstos no Rol de Procedimentos estão cobertos, sem exceção, tanto em ambiente hospitalar como em nível ambulatorial.

Termo de adesão: documento pelo qual o beneficiário requer a sua inscrição e/ou de seus dependentes nos planos e programas da Cabergs.

Urgência: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional. Para a caracterização da urgência a Cabergs poderá exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.